Retour

EAST-AFNET 4 : Quel est le bénéfice stratégie de contrôle précoce du rythme pour les patients en fibrillation atriale ? (Dr Imen Bouhlel).


Présentée par  Paulus Kirchhof (Hambourg, Allemagne) à l’ESC 2020 le 29-08


Design de l’étude :
Il s’agissait d’un essai thérapeutique randomisé en 1:1, multicentrique, international, en groupe parallèle, ouvert, avec une évaluation des événements centralisés en aveugle.
Pour être inclus, les patients devaient être majeurs, avoir une FA diagnostiquée depuis moins d'un an, et être à risque d’événement cardiovasculaire, avec un score CHA2DS2VASc supérieur ou égal à 2. 
Les patients étaient randomisés en deux groupes : un groupe proposant une stratégie de contrôle précoce du rythme, et un groupe de prise en charge habituelle.
Dans le groupe « stratégie de contrôle précoce du rythme », le rythme était contrôlé par un traitement antiarythmique, par cardioversion, ou par ablation, selon les recommandations actuelles. Dans ce groupe, la surveillance était rapprochée. Les patients transmettaient un tracé ECG, une dérivation (obtenu grâce à Vitaphone) de manière systématique deux fois par semaine, et en cas de symptômes. Tous les ECG pathologiques étaient transmis au site d’étude. Le patient était alors revu lors d’une consultation présentielle pour confirmer la récidive de FA et pour intensifier la stratégie de contrôle du rythme.
Dans le groupe « prise en charge habituelle », les patients étaient initialement traités selon une stratégie de contrôle de la fréquence cardiaque, selon les recommandations actuelles, sans avoir recours à un traitement permettant le contrôle du rythme, sauf en cas de symptômes non contrôlés.
Le critère de jugement principal d’efficacité était un critère composite de décès, AVC (ischémique ou hémorragique), hospitalisation pour aggravation d’IC ou SCA. 
Le critère de jugement secondaire d’efficacité était le nombre de nuits passées à l’hôpital par an. 
Le critère de jugement principal de sécurité était un critère composite comprenant le décès toutes causes, AVC, ou un effet secondaire grave en rapport avec la stratégie de contrôle du rythme.
Tous les patients étaient suivis depuis la randomisation jusqu’à la fin de l’étude, jusqu’au décès, ou jusqu’à la sortie de l’étude.
 À l’inclusion, les données concernant les antécédents médicaux, les traitements, les symptômes et la qualité de vie étaient recueillies. Tous les 6 mois, les patients recevaient un questionnaire pour obtenir les informations concernant une hospitalisation ou un événement cardiovasculaire. À 1 et 2 ans, les patients étaient revus en consultation, avec réalisation d’un examen clinique et d’un ECG. Tous les 2 ans, la qualité de vie ainsi que l’ETT étaient réévaluées.


Résultats principaux
Entre le 28 juillet 2011 et le 30 décembre 2016, 2789 patients ont été randomisés dans 135 centres de 11 pays européens. 1395 patients ont été affectés dans le groupe stratégie de contrôle précoce du rythme, et 1394 dans le groupe prise en charge habituelle (. Ces patients ont été inclus dans l’analyse en intention de traiter. L’inclusion a eu lieu à une médiane de 36 jours après le premier diagnostic de FA.
Les caractéristiques cliniques et démographiques des deux groupes étaient comparables, hormis une utilisation plus fréquente des digitaliques et des bétabloquants dans le groupe prise en charge habituelle (probablement lié à la stratégie de contrôle de la fréquence cardiaque), et l’utilisation de statine, moins fréquente dans ce même groupe. L’âge moyen était de 70,2 ans dans le groupe contrôle du rythme versus 70,4 ans dans l’autre groupe. 54,9 % des patients étaient en rythme sinusal au début de l’étude dans le groupe interventionnel contre 53,3% dans le groupe traitement habituel, et 30,3 % des patients étaient asymptomatiques dans le groupe interventionnel contre 30,6% dans le groupe non interventionnel.
Dans le groupe stratégie de contrôle précoce du rythme, 1323 patients (94,8 %) ont reçu un traitement antiarythmique ou une ablation de FA ; à 2 ans, 908 patients (65,1%) étaient encore traités par une stratégie de contrôle du rythme.
Dans le groupe prise en charge habituelle, 1335 patients (95,8%) étaient gérés sans traitement permettant le contrôle du rythme ; à 2 ans, 1191 patients (85,4%) n’étaient pas pris en charge par une stratégie de contrôle du rythme (Figure 2).
L’étude a été arrêtée précocement pour efficacité lors de la troisième analyse intermédiaire, après un suivi médian de 5,1 ans par patient.
Le critère de jugement principal d’efficacité a eu lieu chez 249 patients (3,9% années-personnes) dans le groupe stratégie de contrôle précoce du rythme, et chez 316 patients (5% personnes-années) dans le groupe prise en charge habituelle. En analyse per protocole, le critère de jugement principal d’efficacité a eu lieu de manière statistiquement significative moins souvent dans le groupe stratégie de contrôle du rythme par rapport à la stratégie de prise en charge habituelle (HR 0,79 ; IC 96% [0,66-0,94] ; p=0,005).
Concernant le critère de jugement secondaire d’efficacité, il n’y avait pas de différence statistiquement significative du nombre moyen de nuits passées à l’hôpital entre les deux groupe 
Le critère de jugement principal de sécurité a eu lieu pour 231 patients (16,6%) du groupe stratégie de contrôle du rythme contre 223 patients (16%) dans le groupe prise en charge habituelle, sans différence statistiquement significative. La mortalité était plus faible dans le groupe contrôle précoce du rythme sans différence significative, mais le taux d’AVC était de manière statistiquement significative moins fréquent dans le groupe stratégie de contrôle du rythme (2,9 % versus 4,4%, p=0,03)
De façon prévisible, les complications liées à une stratégie de contrôle du rythme étaient plus fréquentes dans le groupe contrôle précoce du rythme, mais n’étaient pas fréquentes : 68 patients (4,9%) du groupe stratégie de contrôle du rythme contre 19 patients (1,4%), dans l’autre groupe, au cours des 5 ans de suivi .


Conclusion
Cet essai thérapeutique randomisé montre qu’une stratégie de contrôle précoce du rythme en cas de FA débutante diagnostiquée depuis moins d’un an chez un patient ayant une prédisposition cardiovasculaire était associée à moins d’évènements cardiovasculaires majeurs, sans augmenter de manière significative le nombre de nuits d’hospitalisation. Le contrôle du rythme était réalisé, selon les recommandations actuelles, par l’utilisation de traitements anti-arythmiques ou par ablation. La stratégie de contrôle du rythme était associée à un nombre plus important d’effets secondaires, mais sans différence statistiquement significative sur le critère de sécurité globale.


Limites de l’étude :
Cette étude inclut uniquement des patients ayant une FA débutante, ce qui ne permet pas de généraliser les résultats de cette stratégie de contrôle du rythme en cas de FA plus ancienne.
les patients inclus étaient éligibles aux deux stratégies, ce qui exclut probablement les patients les plus symptomatiques.
Le traitement anticoagulant (anti vitamine K ou anticoagulant oral) n’était pas connu de façon précise entre les deux groupes, ce qui ne permet pas de savoir si les patients étaient traités de la même façon à l’inclusion.
Les patients inclus dans cette étude n’avaient pas de cardiopathie sévère, au vu des antiarythmiques utilisés.
Le suivi dans les deux groupes était différent : le suivi par ECG n’était réalisé que dans le groupe interventionnel. Ce suivi rapproché permet une meilleure adhérence au traitement, responsable d’un biais important.