Retour

Etude HOME – PE : hospitalisation ou prise en charge ambulatoire des patients ayant une embolie pulmonaire : HESTIA versus PESI simplifié (Dr Saoussen Antit).


Etude  HOME – PE : hospitalisation ou prise en charge ambulatoire des patients ayant une embolie pulmonaire : HESTIA versus PESI simplifié
Les patients souffrant d'embolie pulmonaire aiguë peuvent être sélectionnés pour une prise en charge à domicile en utilisant le score sPESI ou les critères HESTIA, selon les résultats de l'essai HOME-PE présentés lors d'une session Hot Line aujourd'hui au Congrès ESC 2020.
L’investigateur principal, le professeur Pierre-Marie Roy de l'hôpital universitaire d'Angers, en France, a déclaré: «La méthode pragmatique Hestia était au moins aussi sûre que le score sPESI pour le tri des patients atteints d'embolie pulmonaire hémodynamiquement stables pour les soins ambulatoires ».

Hormis les patients hémodynamiquement instables nécessitant une prise en charge spécifique, le traitement repose principalement sur l'anticoagulation pour éviter la récidive d'embolie pulmonaire et permettre une fibrinolyse naturelle. Cependant, l'anticoagulation augmente le risque de saignement. Théoriquement, l'hospitalisation était justifiée en raison des risques de récidive d’EP et d'hémorragie. Au cours de la dernière décennie, plusieurs études ont démontré la possibilité d'un traitement ambulatoire pour des patients sélectionnés hémodynamiquement stables. Mais la controverse persiste sur les stratégies de référence optimales et les critères d'éligibilité aux soins ambulatoires.

Les directives européennes recommandent le score PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) ou le score PESI simplifié (sPESI) pour évaluer le risque de mortalité toutes causes.
 Les patients avec un score sPESI à 0 peuvent être traités à domicile, en assurant un suivi adéquat et une thérapie anticoagulante pouvant être fournie. Les lignes directrices américaines n'exigent pas de score prédéfini et conseillent d'utiliser des critères pragmatiques tels que ceux de l'étude Hestia.
L'essai HOME-PE a évalué si une stratégie basée sur les critères Hestia était au moins aussi sûre qu'une stratégie basée sur le score sPESI pour sélectionner les patients pour un traitement ambulatoire. En outre, il a évalué si la méthode Hestia était plus efficace par rapport au score sPESI - en d'autres termes, si elle a conduit à la sélection d'un plus grand nombre de patients pour un traitement à domicile.
Il s'agissait d'un essai de non-infériorité randomisé et ouvert comparant les deux stratégies de tri. Elle a été menée dans 26 hôpitaux en France, en Belgique, aux Pays-Bas et en Suisse, qui avaient mis en place, avant le début de l'étude, une équipe de thrombose pour la prise en charge ambulatoire des patients atteints d'embolie pulmonaire.
De 2017 à 2019, 1974 patients avec une tension artérielle normale se présentant au service des urgences avec une embolie pulmonaire ont été inclus. Les patients randomisés dans le groupe sPESI étaient éligibles aux soins ambulatoires si le score était de 0; sinon, ils ont été hospitalisés. Les patients randomisés dans le groupe Hestia étaient éligibles aux soins ambulatoires si les 11 critères étaient négatifs; sinon, ils ont été hospitalisés. Dans les deux groupes, le médecin responsable pouvait annuler la décision sur le lieu du traitement pour des raisons médicales ou sociales.

Le critère de jugement principal était un critère composite d’événements thrombo-emboliques veineux récurrents, de saignement majeur et de décès toutes causes confondues dans les 30 jours. La stratégie Hestia n'était pas inférieure à la stratégie sPESI: le critère de jugement principal est survenu dans 3,8% du groupe Hestia et 3,6% du groupe sPESI (p = 0,005). Une plus grande proportion de patients était éligible aux soins à domicile avec sPESI (48,4%) par rapport à Hestia (39,4%). Cependant, le médecin traitant a moins souvent envisagé une hospitalisation dans le groupe HESTIA (62%) que dans le groupe sPESI (64%). Par conséquent, une proportion similaire de patients ont eu un traitement à domicile: 38,4% dans le groupe Hestia et 36,6% dans le groupe sPESI (p = 0,42). Tous les patients pris en charge en ambulatoire avaient un taux faible de complications.
Ces résultats soutiennent la prise en charge ambulatoire des patients atteints d'embolie pulmonaire à bas risque en utilisant soit la méthode Hestia, soit le score sPESI avec la possibilité pour les médecins d'annuler la décision. Dans les hôpitaux organisés pour une prise en charge ambulatoire, les deux stratégies de triage permettent à plus d'un tiers des patients souffrant d'embolie pulmonaire d'être pris en charge à domicile avec un faible taux de complications.