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VOYAGER : Efficacy and Safety of Rivaroxaban in Reducing the Risk of Major Thrombotic Vascular Events in Subjects With Symptomatic Peripheral Artery Disease Undergoing Peripheral Revascularization Procedures of the Lower Extremities (Dr Majdi Gueldiche)


* Objectif de l’étude :

Evaluer la perméabilité primaire à 5 ans des greffons utilisés en chirurgie de pontage aorto-coronaire : artère radiale versus veine saphène interne. 
C’est une étude randomisée visant à revoir la perméabilité primaire à long terme de l’artère radiale utilisée comme greffon de pontage aorto-coronaire sur le réseau latéral comparativement à celle de la veine saphène. 
Actuellement l’intérêt de l’utilisation de l’artère radiale est remis en question et plusieurs équipes le considèrent comme un greffon dont la qualité est supérieure, en termes de perméabilité, par rapport à la veine saphène interne d’autant plus que plusieurs études apparues attestent le faible taux de perméabilité du greffon veineux à 5 ans.

Critères d’inclusion :

  • Patients dont l’âge est compris entre 40 et 70 ans ayant eu un pontage coronaire sous CEC  « à cœur arrêté » avec au moins un pont sur le réseau latéral.


Critères d’exclusion :

  • Dysfonction ventriculaire gauche (FEVG < 25%).
  • Test d’Allen positif.
  • Antécédents d’un syndrome de Raynaud ou de vascularite.
  • Varices bilatérales des membres inférieurs.
  • Toute condition pouvant affecter la faisabilité et la sécurité du patient lors de la réalisation du contrôle angiographique.


Les patients ont été randomisés en 2 groupes : artère radiale vs veine saphène. La durée moyenne de la réalisation du contrôle angiographique a été de 5 ans.
 

 

Critère de jugement primaire composite :

  • Taux de perméabilité primaire angiographique du greffon. (décès/revascularisation itérative/infarctus du myocarde)

Critère de jugement secondaire :

  • Qualité de la perméabilité : perméabilité parfaite ; sténose < 50% ; sténose > 50%, sténose diffuse ; occlusion du greffon.
  • Décès/infarctus du myocarde

Procédures chirurgicales :

  • Une sténose > 70% de l’artère circonflexe est confirmée par l’angiographie préopératoire.
  • L’artère radiale prélevée est mise dans du sang hépariné avec du vérapamil ( 10 mg/ 10 cc)
  • La veine saphène interne est dilatée par du sang hépariné.

Prise en charge postopératoire : 

  • Tous les malades ont été mis sous aspirine 150 mg/j et diltiazem 60 mg * 3 /j pendant 6 semaines.

 

Résultats et commentaires :
142 patients ont été randomisés avec un âge moyen de 58 ans. Le sexe féminin a représenté 4 % de la population étudiée. Le contrôle angiographique a intéressé 103 patients. 
Le nombre moyens des greffons utilisés est 3.3 dans les 2 groupes. Le retard de cicatrisation sur site de prélèvement a été observé dans 5% pour le groupe artère radiale et 16% dans le groupe veine saphène interne (p=0.03). La survie globale à 5 ans a été de 94.4%.
 La perméabilité primaire à 5 ans : 98.3% dans le groupe artère radiale versus 86.4% dans le groupe veine saphène interne (p=0.04). Dans le groupe artère radiale, on a observé un cas d’occlusion du greffon et un cas de sténose sévère diffuse. Ces 2 complications ont été expliquées par le fait que la lésion sur le territoire latérale n’a pas été serrée (< 70%).
L’analyse des critères de jugement secondaire est résumée dans le tableau ci-dessous.
 
                                                                                                 Artère radiale              Veine saphène       
Sténose < 50 % (%)                                                                          5                                 16       
Sténose > 50% (%)                                                                           2                                  7       
Sténose sévère et diffuse (%)                                                           2                                  0       
Lésion purement anastomotique  (Nombres de cas)                        5                            Non spécifié     


L’analyse combinée des cinq grands essais randomisés : RADIAL (International Radial Artery Database Alliance) : n= 1036, suivi moyen : 10 ans.
                    

Figure1. Analyse des critères composites primaires et secondaires illustrant la supériorité (statistiquement significative) du greffon radial en termes de mortalité, revascularisation itératives et infarctus du myocarde.
 

De même, en étude univariée, l’analyse sélective de chacun des critères primaires et secondaires a conclu à la supériorité du greffon radial par rapport au greffon veineux.

Cette étude confirme la meilleure perméabilité à 5 ans obtenue par l’utilisation du greffon radial. Cependant, il s’agit d’une étude mono centrique qui reste à valider par d’autres études à grand échelles incluant plusieurs centres. La technique de prélèvement de l’artère radiale est cruciale afin de garantir de meilleurs résultats à long terme, de même que les techniques anastomotique vu que cinq malades ont présentés lors du contrôle angiographique une sténose anastomotique.

 

 

* VOYAGER : Efficacy and Safety of Rivaroxaban in Reducing the Risk of Major Thrombotic Vascular Events in Subjects With Symptomatic Peripheral Artery Disease Undergoing Peripheral Revascularization Procedures of the Lower Extremities (VOYAGER PAD)

C’est une étude très intéressante visant à évaluer chez les patients ayant eu un geste de revascularisation en rapport avec une artériopathie oblitérante des 2 membres inférieurs (AOMI) symptomatique :
L’efficacité du rivaroxaban dans la réduction du risque thrombotique cardiaque et vasculaire périphérique. 
Le risque hémorragique lié à ce traitement.
Cette étude vient d’être publiée dans The New England Journal of Medecine : « Rivaroxaban in peripheral artery disease after revascularisation ».
Il s’agit d’une étude multicentrique internationale incluant 534 centres répartis sur 34 pays durant la période comprise entre août 2015 et janvier 2018. 
Les critères d’inclusion : âge ≥ 50 ans, AOMI documentée cliniquement (claudication invalidantes, douleurs de repos, troubles trophiques d’origine ischémique et valeur altérée de l’index de pression systolique) et par des examens complémentaires confirmant l’occlusion artérielle, succès du geste de revascularisation réalisé dans les 10 jours suivant l’apparition des signes ischémiques.
Les critères d’exclusion : les patients instables sur le plan cardiovasculaire, les patients artéritiques asymptomatiques ayant eu un geste de revascularisation  et les patients à très haut risque hémorragique (y compris les patients sous clopidorel pour une durée excédant 6 mois).
Dans cette étude 6564 patients ont été randomisés 11 en double aveugle, dans le groupe rivaroxaban (N= 3286) ou dans le groupe Placebo (N= 3278). La médiane du suivi a été de 28 mois.
 

 

Figure 1. Schéma récapitulatif : modalités de la réalisation de l’étude et les critères de jugement considérés dans l’évaluation de l’efficacité et du risque hémorragique relatifs à l’administration du rivaroxaban.
 

 

Résultats :
Les 2 groupes étaient comparables en termes de données cliniques, procédures de revascularisation et traitements au long cours. 
 

           

Figure 2. Etude comparative des deux groupes. 
 

** Efficacité

Figure 3. Courbe de Kaplan-Meier analysant le critère primaire composite définissant l’efficacité dans les 2 groupes.


La comparaison des 2 groupes a objectivé une efficacité nettement supérieure dans le groupe Rivaroxaban avec diminution significative du risque thrombotique par rapport au groupe Placebo. En plus, ce qui est remarquable, c’est que l’efficacité obtenue est précoce de l’ordre de 1.5 % à 6 mois puis de 2% à 12 mois pour une durée totale de 36 mois avec efficacité globale de 2.6%.

Dans l’analyse uni variée, le rivaroxaban ne semble pas réduire la mortalité d’origine cardiovasculaire.

** Risque hémorragique

Figure 4. Schéma illustrant les résultats de l’analyse du risque hémorragique dans les 2 groupes.

 

Ce qui est remarquable dans cette étude, c’est l’analyse du risque hémorragique dans les 2 groupes et qui sera un élément déterminant en cas d’une utilisation future du rivaroxaban. Ce dernier appartenant à la classe des NACO souvent critiquée étant donné leur risque hémorragique « théorique ». 
L’incidence des accidents hémorragiques était plus notable dans le groupe rivaroxaban. Les résultats ont été divergeant selon la définition utilisée. Pour les accidents hémorragiques selon TIMI, on n’a montré de différence statistiquement significative en dépit d’une majoration du risque hémorragique de l’ordre de 0.8%, soit 0.27/an. En ce qui concerne le critère du jugement secondaire se basant sur la définition de l’ISTH, cette étude a objectivé une augmentation significative du risque hémorragique dans le groupe rivaroxaban de l’ordre de 1.8%, soit 0.60%/an (p=0.0068).

Take home message :


Durant cette étude et au bout de 3 ans, environ 1/5 des malades artéritiques inclus : 

  • Ont présenté une ischémie aigue d’un membre
  • Ont eu une amputation majeure de cause vasculaire
  • Ont eu un infarctus du myocarde
  • Ont eu un accident vasculaire cérébral ischémique
  • Sont morts de cause cardiovasculaire

L’administration du rivaroxaban en association à l’aspirine :

  • Parait efficace dans la prévention des accidents thrombotiques (ischémiques) cardiaques et vasculaire périphériques
  • Réduit de façon remarquable le recours à une revascularisation non programmée du membre
  • Ne majore pas de façon significative le risque hémorragique selon TIMI 
  • Augmente significativement l’incidence des accidents hémorragiques majeurs selon ISTH mais cette augmentation n’intéresse pas les accidents hémorragiques intra cérébraux et donc la mortalité.
  • Prévient 6 fois de plus autant d’évènements ischémiques que d’accidents hémorragiques après un  geste de revascularisation sur les membres inférieurs.