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TICO trial rationale and design / COMPASS diabète (Dr Aymen Ben ABDESSALEM)


* Tico Trial


Les recommandations actuelles indiquent toujours une double anti-agrégation plaquettaire (DAPT) de 12 mois après un syndrome coronarien aigu (SCA).  Les évènements hémorragiques restent l’écueil de cette stratégie. 
Réalisé par une équipe sud-coréenne cette étude s’est proposée de comparer une monothérapie par du Ticagrelor jusqu’à 12 mois  après une courte durée de DAPT comportant Aspirine et Ticagrelor  pendant 3 mois suivi versus la même DAPT pendant 12 mois. L’étude TICO est prospective, multicentrique et a randomisé 3056 patients  en 1 pour 1 à une des deux stratégies. A noter que cette étude n’a inclus que des patients qui ont eu une angioplastie par les stents à mailles ultrafines et à élution de Sirolimus (Orsiro®). Ont été exclus les patient agés de 80 ans ou plus et à très haut risque hémorragique. 
Le critère de jugement était un critère composite de : saignement majeur TIMI, mortalité toute causes, Infarctus du myocarde, thrombose de stents, AVC et revascularisation du vaisseau cible. 
Les 2 échantillons étaient comparables, à noter 35% d’angioplasties primaires et 45% d’usage de voie fémorales. En comptabilisant à partir du 3ème mois le critère de jugement est survenu dans 3.5% des cas dans le bras DAPT 12 mois et 1.4% dans le bras Ticagrelor seul (HR 0.44 CI 0.25-0.68) p=0.001. De même les saignements majeurs ont été nettement moindres dans le bras Ticagrelor seul 0.2% versus 1.6 % p=0.001. L’analyse des sous-groupes a montré que les patients agés ≥ 65ans et les patients mono tronculaires sont les catégories qui bénéficient le plus de cette monothérapie. 
Les principales limites de cette étude étaient la taille de l’échantillon calculé pour estimer l’occurrence du critère composite et pas des évènements ischémiques seuls ou hémorragiques seuls ; de plus les patients à très haut risque hémorragique ont été exclus. Enfin cette étude n’est pas en double aveugle. 
En conclusion : l’étude TICO vient confirmer les résultats de TWIGHLIGHT chez une catégorie de patients à faible risque hémorragique au décours d’un SCA traité par une angioplastie en utilisant les stents à mailles ultrafines et à élution de Sirolimus.  Elle a démontré qu’une stratégie de monothérapie par Ticagrelor après 3 mois de DAPT aspirine + Ticagrelor comporte moins de risque d’évènements cliniques que celle recommandée. 

 

* Etude:  “COMPASS Diabetes”. 


Rappelons les résultats de l’essai  COMPASS parus en 2017 dans le NEJM qui ont démontré la supériorité d’une double inhibition de l’agrégation plaquettaire par l’aspirine et de la coagulation par une faible dose de Rivaroxaban dans la prévention secondaire des évènements ischémiques chez une population de 27 395 patients atteints d’une maladie coronaire ou vasculaire périphérique stable.   Cet essai, Prospectif randomisé en double aveugle, a été arrêté prématurément vu le net bénéfice de l’association versus l’aspirine seule. 
L’actuelle étude a voulu analyser l’effet de l’association chez les patients ayant un diabète avant l’inclusion (N=6922)  en les comparant aux patients n’ayant pas ce facteur de risque (N=11356). La population étudiée a été randomisée en 2 bras (N=9126 chacun) aspirine et Rivaroxaban versus aspirin et placebo.  Les critères de jugement étaient : un critère primaire composite d’efficacité qui a confondu la mortalité cardiovasculaire l’infarctus du myocarde et l’AVC, un critère secondaire d’efficacité qui a confondu le critère primaire avec les évènements majeurs périphériques (amputation incluse) et finalement un critère de jugement de sécurité comptabilisant les évènements hémorragiques majeurs. 
L’association aspirine + Rivaroxaban a été, sans surprise, significativement supérieure à l’aspirine seule pour le critère primaire d’efficacité HR 0.74 chez les diabétiques et 0.77 chez les non diabétiques. Idem pour le critère composite secondaire avec un HR 0.73 chez les diabétiques et 0.74 chez les non diabétiques. L’association est aussi supérieure pour la mortalité toute causes. Mais ce qui frappe dans les résultats a été la réduction absolue du risque qui a été nettement supérieure dans le sous-groupe diabète qui atteint le triple pour la mortalité toute causes. 
En ce qui concerne les évènements hémorragiques, on a remarqué une augmentation significative de ceux-ci dans le bras association mais qui ne concerne pas les hémorragies fatales ou intracrâniennes. 
En conclusion cette étude démontre que les patients diabétiques sont ceux qui bénéficient le plus de la combinaison anti agrégation par l’aspirine et anticoagulation par une faible dose de rivaroxaban en prévention secondaire. Ce qui rend cette (Dual Pathway Inhibition) une option thérapeutique séduisante chez cette population à très haut risque cardiovasculaire.