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ISAR react 5 trials ( Dr Bassem Rekik )


La supériorité du prasugrel et du ticagrélor par rapport au clopidogrel après une angioplastie chez les patients présentant un syndrome coronaire aigu (SCA) avec ou sans élévation du segment ST (STEMI et NSTE-ACS respectivement) a été démontrée auparavant par les études PLATO et TRITON-TIMI. Une comparaison face/face du traitement par le ticagrélor versus le prasugrel chez des patients bénéficiant d’une stratégie invasive planifiée en termes de résultats à 1 an a été menée afin de déterminer la supériorité de l’un ou de l’autre de ces deux molécules.

C'est dans ce contexte que se situe l'étude ISAR-REACT  5, il s’agit d’un essai académique allemand multicentrique (2 centres italiens), randomisé, mené en ouvert et qui a concerné 4018 patients présentant syndrome coronarien aigu avec ou sans sus décalage du segment ST (STEMI : 41,1% ; NSTEMI 46,2% ou angor instable 12,7%) candidats à une évaluation coronarographique et éventuellement une angioplastie coronaire. Ces patients ont été randomisés vers un bras ticagrélor (dose de charge 180 mg puis 90 mg x 2/j) ou vers un bras prasugrel (dose de charge 60 mg puis 10 mg ou 5 mg selon l'âge et le poids x 1/j) dans lequel l'administration était immédiate en cas de STEMI, mais différée jusqu'à indication éventuelle d'une intervention coronaire percutanée en cas de NSTE-ACS.

Le critère principal d'évaluation était un composite de décès toutes causes, des infarctus et des AVC non mortels cumulés à 1 an de suivi. La survenue d'hémorragies était le principal critère secondaire.

Figure 1 : plan de l’étude.

La survenu d’un des éléments constitutifs du critère principal d'évaluation a été documenté chez 184 des 2 012 patients du bras ticagrélor (9,3%) et chez 137 des 2 006 patients du bras prasugrel, aboutissant à un hazard ratio [IC 95% : 1,36 (1,09-1,70), p=0,006], en faveur du prasugrel.

Figure 2 : Risque cumulé de survenue de décès toutes causes, des infarctus et des AVC non mortels

La supériorité du prasugrel par rapport au ticagrélor a été retrouvée également pour chacun des composants du critère principal d'évaluation avec des incidences respectives de :3,7 et 4,5% pour les décès ; 3,0 et 4,8% pour les infarctus et 1,0 et 1,1% pour les AVC. Ce bénéfice était constant quel que soit le tableau clinique : angor instable, STEMI  ou NSTEMI.

Ces données montrent que la supériorité du prasugrel sur le ticagrélor est principalement «tirée » par le bénéfice sur les infarctus du myocarde.

L’incidence de thromboses de stent était plus basse chez les patients du bras prasugrel que chez les patients du bras ticagrélor, 1% versus 1,3% pour les thromboses probables et certaines et 0,6% versus 1,1% pour les thromboses certaines.

En termes de sécurité d'emploi, la balance penche également en faveur du prasugrel, 5,8% d'hémorragies majeures (score du Bleeding Academic Research Consortium 3 à 5) chez les patients du bras ticagrelor versus 5,6% chez les patients du bras prasugrel [HR 1.12; 95% CI, 0.83 to 1.51; P=0.46].

Figure 3 : Risque cumulé de survenue d’hémorragies majeures

En conclusion, chez les patients victimes d'un syndrome coronarien aigu avec ou sans sus décalage du segment ST, l'incidence cumulée à 1 an de décès, infarctus ou AVC était significativement moindre chez ceux qui recevaient le prasugrel par rapport à ceux qui recevaient le ticagrélor tandis que l'incidence des hémorragies majeures n'était pas significativement différente entre les deux bras.