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The BHF CorMicA (British Heart Foundation Coronary Microvascular Angin ( Dr Bassem Rekik )


Les patients qui présentent des signes et des symptômes d’ischémie en l’absence de maladie coronarienne obstructive (le syndrome X) posent un défi diagnostique et thérapeutique.

La présente étude expose une pathologie d’actualité, très fréquente pour laquelle l’arsenal thérapeutique n’est encore qu’à l’état embryonnaire, d’ailleurs aucune étude contrôlée et randomisée s’intéressait à ce groupe des patients.

Le but de cette étude était de vérifier l’intérêt d’une prise en charge thérapeutique orientée par un test diagnostique interventionnel (TDI) sur la prise en charge thérapeutique des patients ayant des symptômes d’ischémie myocardique en l’absence de maladie coronarienne obstructive.

Les patients qui se présentent pour coronarographie diagnostique en ambulatoires motivée par des symptômes d’ischémie myocardique (définie ou probable) ont été invités à participer.

Il s’agit d’une étude contrôlée randomisée (1:1) à deux bras parallèles de type essai clinique simulé avec résultat en aveugle.

Les patients ont été réparti au hasard entre le groupe d’intervention (TDI plus traitement médical optimisé selon les résultats du test) ou groupe témoin (TDI effectué mais résultats non divulgués).

En d'autres termes, tous les participants ont subi le test invasif, mais les résultats ont été divulgués au cardiologue traitant dans le groupe d'intervention et n'ont pas été divulgués dans le groupe témoin. Dans le groupe d'intervention, le cardiologue pourrait réévaluer le diagnostic et optimiser le traitement en fonction des résultats de la coronarographie et des résultats du test invasif.

Dans le groupe témoin, la prise en charge a été guidée par la coronarographie et toutes les autres informations médicales disponibles, mais pas les résultats du test invasif.

Des recommandations claires ont été fournis aux médecins des deux groupes, permettant un traitement consensuel basé sur le diagnostic du patient. Cela comprenait l'utilisation des résultats du test invasif s'ils étaient disponibles.

Le TDI consistait en une évaluation de la réserve coronaire (anormal <2.0), l’index de résistance de la microcirculation (anormal ≥25), FFR (anormal ≤0.80) suivi d'un test de vaso réactivité avec de l'acétylcholine.

Dans le bras d'intervention, le test a été utilisé pour classer les patients en groupes (Angine microvasculaire, Angine vaso spastique, Angine mixte ou aucun).

Après le recrutement, la qualité de vie a été évalué en série à l'aide de auto-questionnaires validés :

1- The Seattle Angina Questionnaire (SAQ):

2-EuroQOL (EQ-5D-5L):

3- Brief Illness Perception Questionnaire, (B-IPQ)

4- screening for depression and anxiety (PHQ–4)

5- Treatment Satisfaction Questionnaire (TSQM-9)

Le critère de jugement majeur est la sévérité de l’angine selon le questionnaire SAQSS.

Les critères secondaires sont :

  1. Utilité diagnostique
  2. Utilité clinique
  3. Qualité de vie
  4. Faisabilité de la thérapie orientée par le test invasif
  5. Sécurité du test invasif.

Les 391 patients (28%) sur 1 386 patients référés électivement pour coronarographie avec signes d’angine suspectée ont été recruté. La coronarographie a révélé une maladie obstructive chez 206 patients (53,7%).

151 (39) patients sans lésion coronaire obstructive ont été randomisés (76 patients dans le groupe d'intervention et 75 patients dans le groupe témoin)

La majorité des patients étaient de sexe féminin (73,5%) avec un âge médian de 61 ans.

La plupart des patients avaient une ischémie myocardique objectivée par un test non invasif (Echocardiographie de stress positive chez 45 patients et scintigraphie myocardique positive chez 30 patients).

Au départ, la majorité des sujets présentaient une angine de poitrine quotidienne / hebdomadaire (score moyen du questionnaire SAQ (fréquence)≤60), avec une limitation légère à modérée dû à l’angor (score moyen du questionnaire SAQ (limitation)52,1 ± 24,4).

Les anomalies sous-jacentes révélées par le test invasif dans l'ensemble de la population randomisée comprenaient une Angine microvasculaire isolé chez 78 patients (51,7%), une Angine vasospastique isolé chez 25 patients (16,6%), Angine mixte chez 31 patients (20,5%) et une douleur thoracique non cardiaque chez 17 patients (11,3%).

 Le groupe de thérapie guidé par le TDI a montré une nette amélioration des signes d’ischémie selon le questionnaire SAQSS ; régression de 11.68 U (95% CI: 4.99 jusqu’à 18.37; p = 0.001).

Cette amélioration de la symptomatologie était expliqué par la diminution de la limitation à l’effort du à l’angine (14.50 U; 95% CI: 7.32 to 21.67; p < 0.001), diminution de la fréquence d’angine (9.29; 95% CI: 0.49 to 18.09; p ¼ 0.04), et l’amélioration de la qualité de vie lié à l’angine (10.48; 95% CI:2.18 to 18.79; p = 0.015).

La qualité de vie évalué par le questionnaire EQ-5D-5L instrument après 6 mois était plus conservée dans le groupe d’intervention (indexe 0.10; 95% CI: 0.01 jusqu’à 0.18; p =0.024, score visuel analogique 14.5; 95% CI: 7.8 jusqu’à 21.3; p < 0.001).

La perception de la maladie (questionnaire Brief Illness Perception Questionnaire) était moins importante dans le groupe d’intervention (8.34; 95% CI: 13.06 jusqu’à 3.62; p =0.001).

Le niveau du stress psychologique était comparable entre le deux groupes à l’état de base et après 6 mois (0.1; 95% CI: 1.27 jusqu’à 1.06; p =0.862).

La satisfaction thérapeutique (Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication-9) s’est amélioré dans les 3 domaines d’action (10.7; 95% CI: 2.4 jusqu’à 19.1; p = 0.013) ,de même pour la commodité (14.3; 95% CI: 7.3 jusqu’à 21.4; p < 0.001).

La satisfaction globale (16.5; 95% CI: 7.3 jusqu’à 25.7; p = 0.001était plus élevée dans le groupe d’intervention.

Le TDI a été achevé avec succès chez 145 patients (96%) .5(4%) patients n’ont pas terminé le test de vaso réactivité à cause de bradycardie non persistante. Aucun événement indésirable grave n'est survenu à cause du test invasif.

Pour finir, cette étude a permis de démontrer qu’une stratégie de tests invasifs d'appoint pour les troubles de la fonction coronaire avec une thérapie ciblé a conduit à une réduction de la gravité de l'angine de poitrine et à une meilleure qualité de vie par rapport aux soins standard. De plus, elle a montré que le TDI était faisable et sûr, avec une utilité diagnostique et clinique claire.