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Quoi de neuf en IRM cardiaque ? L’étude MR-INFORM ( Dr Amine Bahloul)


Une étude très importante est parue au cours de l’année écoulée, visant à évaluer deux stratégies de prise en charge pour guider la revascularisation chez le coronarien stable est l’étude MR INFORM  parue en juin 2019 dans le New England Journal of Medicine et présenté pendant les dernières JESFC .

Cette  étude multicentrique internationale  incluant 16 sites en Europe et en Australie, a comparé l’efficacité de la stratégie IRM de stress vs FFR, en suivant les événements cardiovasculaires à 1an.

 Les sujets inclus répondent au critères suivants: âge ≥18ans, présentant un angor typique, ≥ 2 facteurs de risque, ou présentant un test d’effort positif.

Les critères d’exclusion incluent: contre-indication à l’adénosine, fibrillation auriculaire ou > 20 ESV/min, FEVG < 30 %, NYHA III-IV, antécédent de pontage coronaire, angioplastie de moins de 6 mois, clairance de la créatinine < 30 mL/min/1,73 m².

 Les patients ont été randomisés 1/1 dans un groupe IRM de stress (n =454) ou dans un groupe coronarographie invasive-FFR (n = 464).

 L’IRM de stress est réalisée dans des aimants à 1,5 T, avec imagerie de premier passage myocardique au cours d’une perfusion d’adénosine. Une imagerie de rehaussement tardif est effectuée à 10 minutes. Une ischémie myocardique est définie par une hypoperfusion myocardique (hyposignal) ayant au moins une de ces caractéristiques: ≥ 2 segments myocardiques contigus, sur 2 coupes adjacentes, ou transmurale sur un seul segment (environ 6% de la masse myocardique) (fig. 1).

 Les patients ayant une ischémie myocardique significative ont bénéficié d’une coronarographie et la revascularisation a été guidée par la localisation du territoire ischémique.

La FFR est réalisée dans tous les vaisseaux ≥ 2,5 mm de diamètre présentant une sténose ≥ 40 %. La revascularisation est indiquée en cas de FFR ≤ 0,8. Les occlusions chroniques sont considérées comme étant FFR positives.

Fig. 1: Images par résonance magnétique extraites d’une séquence de perfusion myocardique au cours du stress lors du premier passage transmyocardique de l’agent de contraste, mettant en évidence une hypoperfusion myocardique (flèches) révélatrice d’une ischémie myocardique provoquée.

 

Pour les 2 groupes, le choix de la méthode de revascularisation est basé sur les recommandations internationales. Le critère de jugement primaire est un composite d’événements cardiovasculaires majeurs à 12 mois (décès de toute cause, infarctus du myocarde non fatal, revascularisation du vaisseau cible).

 Les caractéristiques des patients ne montrent pas de différence entre les groupes en termes d’âge (62 ans), de sexe (72 % d’hommes), de fraction d’éjection (61 %), de symptômes (89 % angor classe II, 10 % classe III) ou de facteurs de risque. La probabilité pré-test de présenter une insuffisance coronaire est de 75 % dans les 2 groupes.

 

Résultats

Le premier résultat notable est le taux d’IRM de stress négatives chez ces patients à probabilité élevée ( 49 %). Au total, le pourcentage de patients ayant une IRM de stress positive (étendue médiane d’ischémie : 18 %) avec une coronarographie mettant en évidence au moins une sténose significative est de 41 %.

 Dans le groupe FFR, la coronarographie ne montre pas de lésion significative chez 36% des patients . Le pourcentage de patients ayant au moins une lésion à la coronarographie avec une FFR ≤ 0,8 est de 46% . Le pourcentage de patients ayant bénéficié d’une revascularisation initiale est plus bas dans le groupe IRM de stress vs FFR 35,7 % vs 45 %; p=0,005). l Pronostic Le suivi médian est de 375 jours avec un taux de perdus de vue de 7,3 %. Dans le groupe IRM de stress, 15/421 patients (3,6 %) ont présenté un événement du critère primaire à 1 an vs 16/430 (3,7 %) dans le groupe FFR, démontrant ainsi la non-infériorité de la stratégie avec l’IRM(fig. 2).

 

Fig. 2: Courbes de Kaplan-Meier illustrant la survie sans événement à 1 an pour les 2 groupes.

 

 Le pourcentage de patients ne souffrant plus d’angor après 1 an est non significativement différent dans les 2 groupes (49, 2 % pour le groupe IRM vs 43,8 % pour le groupe FFR; p = 0,21).

  Discussion

L’étude MR-INFORM démontre que, chez le coronarien présentant un angor stable et des facteurs de risque, l’utilisation de l’IRM de stress en première ligne afin de guider la revascularisation est une stratégie non inférieure en termes pronostiques (événements cardiovasculaires majeurs à 1 an) à la méthode invasive coronarographie ± FFR.

 L’emploi de l’IRM est associé à un taux moindre de revascularisations. Seulement 48,2 % des patients du groupe IRM ont eu une coronarographie (vs 96,8 % dans le groupe FFR), malgré une probabilité pré-test de présenter une insuffisance coronaire de 75 %. De plus, 35,7 % des patients dans le groupe IRM ont bénéficié d’une revascularisation guidée vs 45,0 % dans le groupe FFR. Cette étude présente l’avantage de combiner l’approche diagnostique à l’approche thérapeutique du coronarien stable.