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Le meilleur de l’année 2019 en cardiologie pédiatrique et congénitale ( Salma Charfeddine )


FUEL : Etude de l’effet d’un nouveau médicament « UDENAFIL » chez les adolescents opérés d’un Fontan

Chez les patients atteints d'une cardiopathie congénitale type ventricule unique (VU) qui ont subi une opération de Fontan, le traitement par l'Udénafil « n’était pas associé à une amélioration statistiquement significative de la consommation d'oxygène au pic d’exercice », selon les résultats de l'essai FUEL présenté le 17 novembre à l’AHA 2019 à Philadelphie et publié simultanément dans Circulation.

David J. Goldberg, MD, et al., a examiné 400 patients atteints de VU qui ont subi une opération de Fontan avec un âge moyen de 15,5 ans dans 30 sites en Amérique du Nord et en République de Corée. Les patients ont été randomisés pour recevoir 85,7 mg deux fois par jour d'Udénafil par rapport à un placebo et ont été évalués sur une période de six mois.

Les résultats ont montré que le critère de jugement primaire- la différence entre les groupes dans la variation de la consommation d'oxygène au pic d'exercice - a augmenté dans le groupe udenafil de 44 ± 245 ml / min (2,8%) et a diminué dans le groupe placebo de 3,7 ± 228 ml / min (-0,2%), mais "la différence n'a pas atteint une signification statistique" (p = 0,071).

En termes des objectifs secondaires, l'analyse du seuil anaérobie ventilatoire a montré des améliorations dans le groupe Udenafil par rapport au groupe placebo dans la consommation d'oxygène, les équivalents ventilatoires de dioxyde de carbone et les seuils d’effort. Il n'y avait aucune différence dans le changement de l'indice de performance myocardique, le logarithme naturel de l'indice d'hyperémie réactive ou le niveau de peptide natriurétique.

 

Les auteurs concluent que bien que leur étude "n'ait pas été associée à une amélioration statistiquement significative de la consommation d'oxygène au pic d'exercice, a démontré des améliorations statistiquement significatives dans de multiples mesures des performances physique et ventilatoire".

À l'avenir, ils expliquent que davantage d'études sont justifiées "pour déterminer si l'Udénafil est sélectivement bénéfique pour les sous-populations de cohorte plus importante avec VU, et pour évaluer la tolérabilité et l'innocuité à long terme du traitement."

Dans un commentaire éditorial annexe, Marc Gewillig, MD, et Alexander Van de Bruaene, MD, ajoutent que "l'étude actuelle souligne à nouveau que la manipulation du circuit de Fontan est extrêmement difficile." Ils notent que "les priorités dans la gestion pré-Fontan devront peut-être être redéfinies."

Source : Results of the Fontan Udenafil Exercise Longitudinal (FUEL) Trial. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044352.

Le Losartan : un nouveau traitement pour bloquer la croissance de l’anévrisme dans le syndrome de Marfan ?

Les points suivants ont été souligné dans cette mise à jour sur les essais cliniques du losartan avec et sans bêta-bloquants chez les patients atteints du syndrome de Marfan:

  1. Des études précliniques ont montré des résultats prometteurs pour le losartan comme thérapie potentielle pour atténuer la dilatation aortique dans des modèles murins de syndrome de Marfan. Cependant, plusieurs essais cliniques n'ont pas confirmé de façon concluante que le losartan atténuait mieux l'expansion de l'anévrisme aortique que les bêta-bloquants.
  2. Plus important encore, aucun essai clinique n'a évalué si le traitement par losartan réduit non seulement la croissance aortique mais améliore également les effets indésirables aortiques, notamment la dissection, la nécessité d'une intervention chirurgicale et le décès.
  3. Le plus grand essai à ce jour, l'essai du Pediatric Heart Network, parrainé par le National Heart, Lung, and Blood Institute, a montré une augmentation non significative des effets indésirables aortiques, avec seulement près d'un doublement des événements indésirables chez les patients randomisés pour un traitement au losartan par rapport aux bêta-bloquants, ce qui suggère que cette étude serait insuffisante pour évaluer les effets indésirables aortiques.
  4. Il convient de noter que les preuves d'un traitement bêta-bloquant pour réduire la morbidité et la mortalité dans le syndrome de Marfan se limitent à un seul essai clinique de petite envergure, prospectif, randomisé et non en double-aveugle. Une méta-analyse de 2007 de six études portant sur un total de 802 patients atteints du syndrome de Marfan n'a trouvé aucune différence entre le traitement par bêta-bloquants et aucun traitement en ce qui concerne les résultats cliniques de la mortalité et de la morbidité.
  5. À l'heure actuelle, la prise en charge de l'hypertension reste une cible centrale pour tous les médecins qui soignent des patients atteints de maladie aortique thoracique.
  6. Sur la base de données limitées, il semble raisonnable d'utiliser des bêta-bloquants comme traitement de première intention pour la maladie aortique thoracique avec l'ajout de losartan ou d'autres bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine uniquement si un deuxième médicament est nécessaire pour contrôler la pression artérielle.
  7. Il existe des preuves que les médicaments qui abaissent la pression artérielle en diminuant la contraction des cellules des muscles lisses (par exemple, l'hydralazine, les inhibiteurs calciques) ne doivent pas être considérés comme la première ligne de traitement.
  8. Les données disponibles ou le manque de données soulignent la nécessité d'essais cliniques suffisamment adaptés pour évaluer à la fois la croissance des anévrismes aortiques et les résultats aortiques indésirables afin d'identifier des thérapies médicales efficaces pour le syndrome de Marfan et d'autres aortopathies.

Source: Update on Clinical Trials of Losartan With and Without Beta-Blockers to Block Aneurysm Growth in Patients With Marfan Syndrome: A Review. JAMA Cardiol 2019; JUL 1. DOI: 10.1001/jamacardio.2019.1176.

L’Irbésartan : un nouveau traitement dans le syndrome de Marfan ? The Aortic Irbesartan Marfan Study – AIMS

Chez les patients atteints du syndrome de Marfan, l'irbésartan a été associé à une réduction du taux de dilatation des racines aortiques par rapport au placebo (critère de jugement principal). En effet, le taux moyen de dilatation des racines aortiques, était de 0,53 mm par an dans le groupe irbésartan contre 0,74 mm par an dans le groupe placebo (p = 0,030). Le Z score aortique était aussi réduit par l’irbésartan (différence de moyenne –0,10 par an, p = 0,035). Il n'y avait aucune preuve d'interaction avec le traitement, y compris l'utilisation d'un bêta-bloquant.

Le traitement optimal pour les patients atteints du syndrome de Marfan a été controversé, sans bénéfice concluant pour les bêta-bloquants ou d'autres Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (c'est-à-dire le losartan). L'irbésartan a été associé à une baisse de la pression artérielle et a été bien toléré. L’irbésartan n’était pas associé à plus d’effets indésirables graves. Bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires, cette étude soutient l'utilisation de l'irbésartan pour ralentir la dilatation des racines aortiques chez les patients atteints du syndrome de Marfan.

Source : Irbesartan in Marfan syndrome (AIMS): a double-blind, placebo-controlled randomised trial. Lancet 2019;Dec 21. DOI : 10.1016/S0140-6736(19)32518-8.

Le traitement des sténoses aortiques par voie percutanée (TAVI) : une alternative thérapeutique en cas de bicuspidie aortique

Existe-t-il des différences dans les résultats du TAVI pour la sténose aortique (SA) chez les patients ayant une valve aortique bicuspide par rapport à une valve aortique tricuspide?

Les données prospectives des registres de la Société des chirurgiens thoraciques / Collège américain de cardiologie (STS / ACC) du registre des implantations valvulaires par voie percutanée, y compris les patients subissant un TAVI pour AS dans 552 centres américains entre juin 2015 et novembre 2018, ont été examinées sur la base si les patients avaient une SA bicuspide versus tricuspide. Les principaux critères de jugement étaient la mortalité et les accidents vasculaires cérébraux à 30 jours et à 1 an; les résultats secondaires comprenaient des complications procédurales, l'hémodynamique valvulaire et l'évaluation de la qualité de vie.

Sur 81 822 patients consécutifs atteints de SA (2 726 bicuspides, 79 096 tricuspides), 2 691 paires de bicuspides et de tricuspides appariées au score de propension ont été analysées (âge médian, 74 ans; intervalle interquartile [IQR], 66-81 ans; 39,1% de femmes; Risque de mortalité prévu par le STS de 4,9 ± 4,0% et 5,1 ± 4,2%, respectivement). La mortalité toutes causes n'était pas significativement différente entre les patients atteints de SA bicuspide et tricuspide à 30 jours (2,6% contre 2,5%, rapport de risque [HR], 1,04; intervalle de confiance à 95% [IC], 0,74-1,47) et à 1 an ( 10,5% contre 12,0%; HR, 0,90; IC à 95%, 0,73 à 1,10). Le taux d'AVC sur 30 jours était significativement plus élevé pour la SA bicuspide que pour la tricuspide (2,5% contre 1,6%; HR, 1,57; IC à 95%, 1,06-2,33). Le risque de complications procédurales nécessitant une chirurgie à cœur ouvert était significativement plus élevé dans la cohorte bicuspide versus tricuspide (0,9% vs 0,4%, respectivement; différence de risque absolue [RD], 0,5%; IC 95%, 0-0,9%). Il n'y avait pas de différences significatives dans l'hémodynamique valvulaire et il n'y avait pas de différences significatives dans les fuites paravalvulaires modérées ou sévères à 30 jours (2,0% contre 2,4%; RD absolu, 0,3%; IC à 95%, −1,3 à 0,7%) et à 1 an (3,2% contre 2,5%; RD absolu, 0,7%; IC à 95%, −1,3% à 2,7%). À 1 an, il n'y avait pas de différence significative dans l'amélioration de la qualité de vie entre les groupes (p = 0,08).

En conclusion, les données de cette étude préliminaire, basée sur des registres de patients appariés qui ont subi un TAVI pour la SA, ont montré que les patients atteints de SA bicuspide versus tricuspide n'avaient pas de différence significative dans la mortalité à 30 jours ou à 1 an, mais avaient plus de risque d'AVC à 30 jours. En raison du potentiel biais de sélection et de l'absence d'un groupe témoin traité chirurgicalement pour une sténose bicuspide, les auteurs ont conclu que des essais randomisés sont nécessaires pour évaluer adéquatement l'efficacité et l'innocuité du TAVI pour les sténoses aortiques sur valve bicuspide.

Source : Association Between Transcatheter Aortic Valve Replacement for Bicuspid vs Tricuspid Aortic Stenosis and Mortality or Stroke. JAMA 2019. DOI : 10.1001/jama.2019.7108

Une nouvelle définition de l’hypertension pulmonaire

Le 6e Symposium mondial sur l'hypertension pulmonaire a proposé quelques changements fondamentaux à la classification hémodynamique et clinique de l'hypertension pulmonaire (HTP).

Changement des critères de diagnostic de l'HTP

Se basant sur la pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) de 20 mmHg étant 2 écarts-types au-dessus de la valeur moyenne de 14,0 ± 3,3 mmHg, qui était la valeur normale de PAPm observée dans les données publiées récemment, et du fait qu'il y a eu plusieurs études sur l’http documentant le mauvais résultats chez les patients atteints de PAPm entre 20 et 25 mmHg, il a été proposé de définir l’HTP comme une PAPm> 20 mmHg au lieu de PAPm ≥25 mmHg au repos, mesuré par cathétérisme cardiaque droit.

La résistance vasculaire pulmonaire (RVP) ajoutée à la définition de toutes les formes d’HTP pré-capillaire

Pour identifier l’ HTP pré-capillaire comme représentatif de la maladie vasculaire pulmonaire, il a été proposé d'inclure la RVP ≥3 unités Wood dans la définition de toutes les formes de HTP pré-capillaire associées à une PAPm> 20 mmHg.

HTP combinée pré- et post-capillaire

Un cut-off ≥3 unités Wood a également été proposée pour identifier le groupe de patients qui a combiné une HTP pré- et post-capillaire en plus de la pression capillaire pulmonaire obligatoire de> 15 mmHg et PAPm> 20 mmHg. Ce groupe de patients a un pronostic pire que d'autres patients avec un HTP post-capillaire.

Les bons répondeurs à long terme aux bloqueurs des canaux calciques

Ces patients ont été introduits en tant que groupe distinct au sein du groupe I d’HTP car il s’est avéré qu’ils ont un pronostic nettement meilleur, une prise en charge unique et une physiopathologie différente. Ces patients sont définis par un stress vasodilatateur réactif (une réduction de la PAPm ≥10 mmHg pour atteindre une valeur absolue de PAPm ≤40 mmHg avec un débit cardiaque augmenté ou inchangé), une réponse hémodynamique soutenue un an après avoir été sous bloqueurs des canaux calciques et une amélioration de la classe fonctionnelle NYHA I / II.

Maladie veino-occlusive pulmonaire / hémangiomatose pulmonaire capillaire

Celles-ci ont été incluses dans le groupe I de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) car leur présentation clinique et leur profil hémodynamique sont similaires à ceux de l'HTP.

Mises à jour du groupe 4 de l'OMS: HTP secondaire à une obstruction de l'artère pulmonaire

En plus du PH thromboembolique chronique, les entités incluses dans ce groupe ont été élargies pour inclure d'autres étiologies d'obstruction de l'artère pulmonaire telles que la sténose de l'artère pulmonaire congénitale (syndrome d'Alagille) et les tumeurs malignes et non malignes.

HTP du Groupe 5 WHO Simplifié

Dans le groupe OMS du groupe 5 d’HTP, la splénectomie et la maladie thyroïdienne ont été supprimées en tant que sous-groupe. La lymphangioléiomyomatose a été reclassée dans le groupe OMS 3 parce que presque tous les cas de HTP dans la lymphangioleiomyomatose sont associés à une maladie parenchymateuse pulmonaire sévère.

Source : Haemodynamic definitions and updated clinical classification of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2019. DOI: 10.1183/13993003.01913-2018.

Réparation néonatale complète ou par étapes pour les nouveaux -nés atteints de tétralogie de Fallot (TOF)?

Une étude de cohorte rétrospective a été réalisée à l'aide de la base de données du Système d'information sur la santé pédiatrique (SISP). La population étudiée était composée de patients atteints de TOF qui ont subi une procédure initiale au cours des 30 premiers jours de vie entre le 1er janvier 2004 et le 31 mars 2015. Le principal résultat était le décès au cours d'un suivi de 2 ans après la procédure initiale.

Au total, 2 363 patients ont été étudiés, dont 1 032 ont subi des réparations complètes et 1 331 ont subi des réparations échelonnées. La réparation néonatale complète était associée à un risque de mortalité significativement plus élevé au cours de la période de suivi de 2 ans (HR 1,51; IC à 95%, 1,05-2,06) et à l'admission initiale à l'hôpital (OR 1,72; IC à 95%, 1,15-2,62). Les complications cardiaques postopératoires étaient plus fréquentes dans le groupe de réparation complète et expliquaient les différences de mortalité à 30 jours et à 2 ans.

Les auteurs ont conclu que la réparation chirurgicale complète des nouveau-nés atteints de TOF est associée à un risque significativement plus élevé de mortalité précoce et à 2 ans par rapport à l'approche par étapes, après prise en compte des caractéristiques des patients et des hôpitaux.

Perspectives:

Cette importante étude a examiné les différences de résultats entre la réparation néonatale complète et la palliation initiale avec réparation par étapes pour les nouveau-nés nécessitant une intervention pour laTOF. Les avantages potentiels d'une réparation complète précoce comprennent l'évitement de la physiologie du shunt et de la cyanose associée ainsi qu’une deuxième intervention. D'un autre côté, une réparation complète précoce peut être associée à une morbidité postopératoire importante, notamment des arythmies et une surcharge volémique importante. Cette étude a montré une baisse de la mortalité précoce et à 2 ans pour les patients subissant une réparation par étapes. Une limitation importante de cette étude est la possibilité de ne pas prendre en compte tous les facteurs de confusion potentiels. L'étude a évalué de manière exhaustive les facteurs au niveau du patient et du centre chirurgical.

Un dernier point à noter est la mortalité relativement élevée observée pour les patients suivis dans l'étude. Nous pensons généralement que la TOF est associée à une faible mortalité chirurgicale précoce et à d'excellents résultats à long terme. Dans cette étude, 12,5% des patients du groupe de réparation complète et 10,8% des patients du groupe par étapes étaient décédés à l'âge de 2 ans. Bien que cela puisse être en partie dû à des facteurs non cardiaques tels que la prématurité, un faible poids à la naissance ou des complications non cardiaques, l'étude suggère que les patients nécessitant une intervention pour la tétralogie de Fallot pendant la période néonatale restent un groupe à haut risque.

Source : 2-Year Outcomes After Complete or Staged Procedure for Tetralogy of Fallot in Neonates. J Am Coll Cardiol 2019. DOI : 10.1016/j.jacc.2019.05.057

Quels sont les résultats cliniques à court et à moyen terme chez les patients subissant une implantation de valve pulmonaire par voie percutanée (TPVI) ? Résultats du registre MELODY

Le registre MELODY est un registre multicentrique initié dans 42 centres non américains. Les données sont collectées rétrospectivement dans ce registre et auto-déclarées par chaque enquêteur du site.

Au total 845 patients (âge moyen, 21,0 ± 11,1 ans) ont subi une TPVI réussie dans le registre MELODY entre décembre 2006 et septembre 2013, avec de faibles taux de complications. Les décès et les interventions chirurgicales urgentes étaient respectivement de 0,5% et 1,2%. À court terme, le gradient médian VD-artère pulmonaire (AP) s'est amélioré de manière significative de 36 à 12 mm Hg, et seulement 1% avait une régurgitation pulmonaire> grade 2.

La tétralogie de Fallot (31%) et la procédure antérieure de Ross (20%) étaient les étiologies les plus courantes dans cette cohorte. L'implant valvulaire a été réalisé dans un conduit d'homogreffe préexistant dans 68% des cas. Lors d'un suivi médian de 5,9 ans, le taux d'événements indésirables liés au TPVI (c.-à-d. Décès, chirurgie redux ou réintervention) était de 4,2% par personne et par an. L'endocardite infectieuse était courante (2,3% par personne et par an). Un gradient invasif résiduel VD-AP (per 5 mm Hg) prédisaient indépendamment les événements indésirables liés à la TPVI ( aHR, 1,21; IC à 95%, 1,12–1,30) et la survenue d'une endocardite (aHR, 1,19 ; IC 95%, 1,07–1,32).

En Conclusion, la TPVI avec une implantation de valve Melody est une thérapie prometteuse pour valvulation pulmonaire chez les patients atteints de cardiopathie congénitale. L'endocardite infectieuse est courante et associée à une morbidité et une mortalité élevées.

Source : Acute and Midterm Outcomes of the Post-Approval MELODY Registry: A Multicenter Registry of Transcatheter Pulmonary Valve Implantation. Eur Heart J 2019;Apr 21. DOI : 10.1093/eurheartj/ehz201

La Dénervation Sympathique Cardiaque Gauche (LCSD) chez les patients atteints de syndrome du QT Long (LQTS)

Cette étude a évalué l'effet de la dénervation sympathique cardiaque gauche (LCSD) sur la fréquence cardiaque, la contractilité cardiaque et la performe cardiopulmonaire chez des sujets ayant un LQTS.

Le traitement primaire du syndrome du QT long (LQTS) est un traitement bêta-bloquant (BB), mais certains patients subissent des événements cardiaques révolutionnaires ou des effets secondaires intolérables. La LCSD fournit un effet protecteur antifibrillatoire significatif dans LQTS. Cependant, l'effet du LCSD sur la condition cardio-respiratoire chez l'homme n'a pas été décrit précédemment.

Cette étude consistait à une analyse rétrospective des patients atteints de LQTS et LCSD (2006 à 2017) qui ont subi des tests d'effort avant et après LCSD (N = 55; 39 femmes; âge moyen au LCSD 22 ± 12 ans; suivi moyen 5,1 ± 2,5 ans; 36 patients avec LQT1; 15 patients avec LQT2). Quarante patients (73%) recevaient des BB avant LCSD.

La moyenne de la fréquence cardiaque au pic avant LCSD était de 143 ± 23 battements / min, la consommation moyenne d'oxygène (VO2) était de 32 ± 10 ml / kg / min, et le rapport d'échange respiratoire maximal moyen était de 1,14 ± 0,12. Il n'y avait aucune différence dans le pic de fréquence cardiaque, le pic de VO2, le pic de QTc ou le rapport d'échange respiratoire avant et après LCSD. Pour évaluer l'effet isolé de LCSD, l'étude a effectué une analyse de sous-ensemble de patients avec LCSD en monothérapie (n = 10) ou aucun changement dans la dose de BB (n = 12). Les tests d'effort pré et post LCSD adaptés aux patients n'ont montré aucune différence de fréquence cardiaque, de VO2 ou de fonction ventriculaire gauche après LCSD.

En conclusion, la LCSD offre une protection accrue contre un événement déclenché par le LQTS sans affecter négativement la fréquence cardiaque maximale, l'aptitude cardio-respiratoire ou la contractilité cardiaque, comme évalué par les tests d'effort sur tapis roulant et l'échocardiographie.

Source : The Effect of Left Cardiac Sympathetic Denervation on Exercise in Patients With Long QT Syndrome. JACC Clin Electrophysiol. 2019 Sep;5. DOI: 10.1016/j.jacep.2019.06.008.

Des complications similaires pour les patients pédiatriques et adultes après implantation d'un défibrillateur automatique implantable (ICD) : les résultats du registre NCDR

Une étude des données du registre ICD de l'ACC montre qu'un nombre croissant de patients pédiatriques reçoivent des ICD, principalement pour la prévention primaire et la gestion de la cardiomyopathie non ischémique. Selon l'étude publiée dans Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, les patients plus jeunes présentaient un taux de complications hospitalières similaires à celui des patients adultes, mais un temps de réintervention plus court.

Shankar Baskar, MD, et al., a examiné les données de 562209 patients du registre CIM collectées de 2010 à 2016 pour comparer les caractéristiques des patients et les complications liées au dispositif chez les patients plus jeunes et plus âgés de 21 ans au moment de la première implantation d’un ICD. L'âge moyen de la cohorte pédiatrique était de 13,1 ans.

Les résultats de l'étude montrent que 3 461 patients pédiatriques (60%) ont reçu des implants ICD pour la prévention primaire. La cardiomyopathie dilatée non ischémique était la cause d'implantation pédiatrique la plus courante (39%), suivie de la cardiomyopathie hypertrophique (17%) et du syndrome du QT long (13%). L'étude a révélé au fil du temps une tendance à la hausse des implantations primaires et secondaires.

Les patients pédiatriques étaient plus susceptibles que les patients adultes d'avoir une maladie cardiaque structurelle, une cardiomyopathie hypertrophique ou une canalopathie et de recevoir un appareil mono-chambre.

Les patients pédiatriques avec un poids plus faible, une anomalie d'Ebstein, une mauvaise classe NYHA, un appareil à double chambre et un CRT-D avaient un plus grand risque de complications par rapport aux patients adultes.

Le taux de complications hospitalières était similaire à 2,6% et 2,4% dans les populations pédiatrique et adulte, respectivement. Le délai moyen avant l'intervention précoce de l'appareil était plus court chez les patients pédiatriques (moyenne, 771 jours contre 979 jours chez les adultes), mais la fréquence des réinterventions était plus élevée chez les patients adultes (4,1% contre 3,1%).

Les auteurs concluent que «les complications hospitalières après l'implantation de dispositifs pédiatriques sont rares indépendamment des tests [seuil de défibrillation], et les taux sont comparables à ceux des adultes. Les dispositifs à double chambre et CRT-D, en particulier, se sont révélés être associés à une augmentation des complications hospitalières et de l’épuisement de ICD. »

Source : Characteristics and Outcomes of Pediatric Patients Who Undergo Placement of Implantable Cardioverter Defibrillators. Circ Arrhythm Electrophysiol.  DOI: 10.1161/CIRCEP.118.006542.