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GALILEO : étudie multicentrique comparant une stratégie antithrombotique basée sur le Rivaroxaban à une stratégie antiplaquettaire seule après TAVI ( Selim BOUDICHE )


Contribution à la littérature :

L’étude GALILEO a montré que la stratégie préventive à base de Rivaroxaban au décours d’un TAVI était associée à un risque plus élevé d’accidents thromboemboliques et hémorragiques, par rapport à une stratégie de traitement antiplaquettaire seul.

Description :

L’objectif de l’étude était d’évaluer et comparer la stratégie préventive à base de Rivaroxaban par rapport à une stratégie à base de clopidogrel chez des patients ayant subi une implantation percutanée d’une valve aortique (TAVI).

Il s’agit d’une étude multicentrique, parallèle, ouverte et randomisée.

Les patients ayant bénéficié d’un TAVI sont randomisés en deux groupes : un premier groupe recevant du Rivaroxaban à la dose de 10mg/j associé à l’aspirine 75 – 100mg/j (n = 826) et un deuxième groupe, recevant du Clopidogrel 75mg/j associé à l’aspirine 75 – 100mg/j (n = 818).

Au-delà de 3 mois, le Rivaroxaban et le Clopidogrel étaient poursuivis seuls respectivement dans chaque groupe.

  • Nombre total des patients recrutés : 1644
  • Durée totale du suivi : 18 mois
  • Age moyen des patients : 80 ans
  • Pourcentage de femmes : 48%
  • Prévalence du diabète : 29%

Critères d’inclusion :

  • Patients âgés d’au moins 18 ans, ayant subi un TAVI avec succès.
  • Un TAVI réussi est défini comme le positionnement correct de la valve, en dehors de toute complication péri-procédurale, avec obtention d’un gradient moyen < 20mmHg, une Vmax < 3m/s et une fuite para-prothétique < modérée.

Critères d’exclusion :

  • Fibrillation atriale ou toute autre indication à l’anticoagulation
  • Indication absolue à une double anti-agrégation plaquettaire
  • Contre-indication à l’Aspirine, le Clopidogrel ou le Rivaroxaban
  • Prédisposition au saignement
  • Prise habituelle d’AINS
  • Intervention coronaire ou vasculaire programmée, ou chirurgie majeure
  • AVC dans les 3 mois précédents
  • Insuffisance hépatique ou rénale sévère
  • Endocardite infectieuse active
  • Cancer actif​​​​​​​

Autres caractéristiques fondamentales :

  • Valve Sapien 3 dans 47% des cas
  • Valve Evolut R dans 25% des cas​​​​​​​

Principaux résultats :

L’étude a été interrompue de façon prématurée pour des raisons de sécurité. A l’arrêt de l’étude, seuls 42% des patients avaient atteint l’objectif principal.

Le critère de jugement principal était composite, comprenant le décès et la survenue d’évènements thromboemboliques (IDM, AVC, accident thromboembolique systémique, thrombose valvulaire symptomatique, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire). Ce critère est apparu chez 12,7% des patients du groupe sous Rivaroxaban et chez 9,5% des patients du groupe sous Clopidogrel (p = 0.04).

Le critère de sécurité d’emploi suivant le consensus VARC-2 incluait la survenue d’un saignement majeure, sévère ou à risque létal. Ce critère était atteint chez 5,6% des patients sous Rivaroxaban et chez 3,8% des patients sous Clopidogrel (p = 0.08).

Résultats secondaires :

  • Mortalité toutes causes confondues : 7,7% avec le Rivaroxaban contre 4,6% avec le Clopidogrel (p = 0.009)
  • Mortalité d’origine extra-cardiovasculaire : 3,5% avec le Rivaroxaban contre 1,3% avec le Clopidogrel (p < 0.05)
  • Saignement majeur : 3,6% avec le Rivaroxaban contre 1,8% avec le Clopidogrel (p < 0.05)

Analyse complémentaire GALILEO 4D sur la survenue de thrombose de prothèse :

  • La proportion des patients ayant eu une altération de la cinétique impliquant au moins une cusp aortique : 2,1% avec le Rivaroxaban contre 10,9% avec le Clopidogrel (p = 0.014).
  • La proportion des patients ayant eu un épaississement impliquant au moins une cusp aortique : 12,4% avec le Rivaroxaban contre 32,4% avec le Clopidogrel (p < 0.05).

Interprétation :

Chez les patients ayant subi un TAVI et ne présentant pas d’indication à l’anticoagulation, une stratégie à base de Rivaroxaban n’était pas efficace pour prévenir les évènements cardiovasculaires majeures comparée à une stratégie à base de Clopidogrel. L’étude avait même été interrompue pour des raisons de sécurité. La stratégie à base de Rivaroxaban était associée à un risque accru d’évènements cardiovasculaires majeurs, de mortalité globale (notamment extra-cardiovasculaire) et d’accidents hémorragiques majeurs.

Cependant, une sous-étude évaluant le risque de thrombose de prothèse a révélé une incidence moindre de thrombose de prothèse dans le groupe recevant le Rivaroxaban par rapport au groupe recevant l’anti-agrégation seule. Le mécanisme à l’origine de ce résultat inattendu est non précis. On ignore si une dose plus ou moins forte de Rivaroxaban aurait donné un ratio bénéfice-risque plus favorable.

Auteur : George D. Dangas

Etude financée par : Bayer et Janssen

Date de publication : 11/16/2019

Références :

Dangas GD, Tijssen JG, Wöhrle J, et al., on behalf of the GALILEO Investigators. A Controlled Trial of Rivaroxaban After Transcatheter Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med 2019;Nov 16:[Epub ahead of print].

De Backer O, Dangas GD, Jilaihawi H, et al., et al., on behalf of the GALILEO-4D Investigators. Reduced Leaflet Motion After Transcatheter Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med 2019;Nov 16:[Epub ahead of print].

Presented by Dr. George Dangas at the American Heart Association Annual Scientific Sessions (AHA 2019), Philadelphia, PA, November 16, 2019 (GALILEO).

Presented by Dr. Ole De Backer at the American Heart Association Annual Scientific Sessions (AHA 2019), Philadelphia, PA, November 16, 2019 (GALILEO-4D).