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TWILIGHT-ACS: Ticagrelor with Aspirin or Alone in High-Risk Bleeding Patients after Coronary Intervention for Acute Coronary Syndrome.


Selon les principaux résultats de  l’étude TWILIGHT, le passage de la double anti-agrégation plaquettaire à la monothérapie par Ticagrélor (Brilinta, Astra Zeneca), 3 mois après une angioplastie, a diminué le risque hémorragique sans augmenter le risque ischémique.

Dans la sous-étude actuelle TWILIGHT-ACS, 5 763 patients avec un syndrome coronarien aigue (SCA) sans élévation du segment ST, les résultats concordaient avec l'étude principale, a dit Usman Baber, professeur assistant à la faculté de médecine d’Icahn de Mount Sinai et Cardiology Today Next Gen Innovator, lors d'une conférence de presse.

Un an après la randomisation, qui a eu lieu 3 mois après l’angioplastie, le taux de saignements BARC 2, 3 ou 5 était de 7,6% chez les patients traités par double anti-agrégation plaquettaire associant le ticagrélor et l’aspirine, contre 3,6% chez ceux traités en monothérapie par ticagrélor (HR = 0,47; 95% CI, 0,36-0,61).

Les résultats étaient cohérents quel que soit le nombre de facteurs de risque des patients (P pour interaction = .69), a déclaré Baber.

Selon lui, d’autres critères finaux pré spécifiés de saignement étaient également en faveur de la monothérapie par ticagrélor un an après la randomisation:

  • Saignements BARC 3 ou 5: 0,8% contre 2,1%; P <0,0001;
  • Saignements majeurs TIMI: 0,5% contre 1%; P = 0,08;
  • Saignements modérés ou graves GUSTO: 0,6% contre 1,6%; P = 0,002;
  • Saignements majeurs ISTH: 0,9% contre 2,2%; P = 0,001.

Le résultat primaire des accidents ischémiques occasionnant des décès, l'infarctus du myocarde ou l’accident vasculaire cérébral, à un an, était presque identique dans les deux groupes, a dit Baber (monothérapie, 4,3%; DAPT, 4,4%; HR = 0,97; IC à 95%, 0,74 à 1,28). Il a noté que ces résultats étaient également cohérents quel que soit le nombre de facteurs de risque (P pour interaction = 0,18).

Il n'y avait pas de différences significatives dans les critères d'effet pré spécifiés ischémique, notamment:

  • Décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral ischémique: monothérapie, 4%; DAPT, 4,2%; P = 0,77;
  • Toutes les causes du décès: monothérapie, 1%; double anti-agrégation plaquettaire, 1,5%; P = 0,14;
  • Tout infarctus de myocarde : 3,1% dans les deux groupes; P = 0,99;
  • AVC ischémique: monothérapie, 0,5%; DAPT, 0,3%; P = 0,21;
  • Thrombose confirmée ou probable de stent: monothérapie, 0,4%; DAPT, 0,5%; P = 0,38.

« Nous avons constaté que l'effet de la monothérapie au ticagrélor était uniforme pour tous les niveaux de risque et que les résultats étaient cohérents, que vous vous présentiez avec un angor instable ou un SCA sans élévation persistante du segment ST», a déclaré Baber lors de la conférence de presse. "Dans l'ensemble, ces résultats concordent avec les résultats principaux."

Les prédicteurs indépendants du critère principal ischémique comprenaient un taux de troponine élevé (HR = 1,77; IC à 95%, 1,23-2,55), une maladie vasculaire établie (HR = 2,77; IC à 95%, 1,94 à 3,97), une utilisation d'artériectomie (HR = 2,46; 95 % IC, 1,19-5,1) et saignements BARC 3 ou 5 (HR = 6,7; IC 95%, 3,1-14,6), a déclaré Baber.

Les paramètres primaires de saignement et d'ischémie étaient cohérents, que les patients souffrent d’un angor instable ou d’un SCA sans élévation persistante du segment ST, a-t-il déclaré, soulignant qu’ «un thème commun était l'absence de risque ischémique excessif avec la monothérapie au ticagrélor, quel que soit le tableau clinique».

Dans une présentation, Michelle L. O'Donoghue, chercheuse principale du groupe d’étude TIMI, professeur agrégé de médecine à la faculté de médecine d’Harvard et cardiologue à l’hôpital Brigham and Women, a déclaré que, dans une analyse groupée de TWILIGHT, GLOBAL LEADERS, SMART-CHOICE et STOPDAPT-2, le critère principal d'évaluation des saignements a été réduit de 40% chez les patients ayant reçus la double anti-agrégation plaquettaire à court terme suivi d'une monothérapie par un inhibiteur de P2Y12 par rapport à ceux traités par la double anti-agrégation plaquettaire à long terme (HR = 0,6; IC 95%, 0,42-0,84), sans risque élevé de MACE (HR = 0,91; IC 95%, 0,79-1,04).

Lorsque l'analyse était limitée aux patients atteints du SCA, les résultats étaient similaires, avec une augmentation de  51% du risque hémorragique relatif (HR pour le saignement = 0,49; IC à 95%, 0,4-0,61; HR pour le MACE = 0,89; IC à 95%, 0,73-1,09), a-t-elle dit.

“ Les questions restantes incluent, pour les patients sous monothérapie, quel est le meilleur inhibiteur de P2Y12?", A déclaré O’Donoghue. «Faut-il exiger un génotypage ou un test de la fonction plaquettaire chez les patients sous une monothérapie au clopidogrel? Au-delà du mois 12, l'inhibiteur P2Y12 devrait-il être poursuivi indéfiniment sans aspirine? ”.

Référence :

Baber U, et al. La Science de la dernière minute IV: L'Etat de l'Art de la Gestion d'intervention pour les patients atteints de SCA. Présenté à: Association Américaine du Cœur Sessions scientifiques; 16-18 novembre 2019; Philadelphie.