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TAVI ..... quoi de neuf ? (Dr Z Belhadj)


PORTICO: A Randomized Trial of Portico vs Commercially Available Transcatheter Aortic Valves in Patients With Severe Aortic Stenosis. PORTICO: A Randomized Trial of Portico vs Commercially Available Transcatheter Aortic Valves in Patients With Severe Aortic Stenosis.

Gregory P. Fontana, on behalf of PORTICO IDE Investigators. Presented at TCT 2019

Il s’agit d’une étude de non infériorité, randomisée en 1/1 entre Portico (Abbott ; 371 patients) avec le système de largage de première génération contre les valves commerciales (toute valve ayant un marquage FDA : CoreValve et Sapien de différentes génération ; 361 patients).

L’étude a été menée sur 52 sites aux états unis et en Australie, les inclusions ont eu lieu entre Mai 2014 et octobre 2017. En Mai 2018 un amendement de l’étude a eu lieu pour évaluer le nouveau système de largage FlexNav (Abbott) sur une cohorte prospective de 100 patients.

Les critères d’inclusion étaient des critères classiques de patients présentant un rétrécissement aortique serré symptomatique avec un risque chirurgical élevé ou extrême.

L’étude avait deux critères de jugement primaire :

Le premier critère est un critère de sécurité (avec une marge de non infériorité fixée à 8.5%) incluant la mortalité de toute cause, les AVC invalidants, les hémorragies menaçant le pronostic vital nécessitant une transfusion, les complications vasculaires majeures, les insuffisances rénales aigues nécessitant une dialyse à J 30.

Le deuxième critère est un critère d’efficacité (avec une marge de non infériorité fixée à 8%) incluant la mortalité de toute cause et les AVC invalidants à un an.

Les critères de jugement secondaire à un an étaient : une insuffisance aortique sévère, la qualité de vie évaluée par le KCCQ score, une insuffisance aortique modérée ou plus, les résultats du test de marche de 6 mn.

 

Les caractéristiques cliniques et échocardiographiques étaient comparables entre les deux bras de l’étude, l’âge moyen des patients était de 83 ans, plus de la moitié des patients étaient des femmes, plus de 70 % des patients étaient en classe NYHA III/IV, plus de 90% des patients avaient au moins un critère de fragilité et la surface aortique moyenne était inférieure à 0.7 cm².

L’étude a atteint ses deux objectifs primaire avec une non infériorité démontrée pour le critère de sécurité (p=0.03) et pour le critère d’efficacité (p= 0.006%)

Il est à noter qu’une différence significative a été notée concernant les complications vasculaires majeures qui étaient plus fréquentes avec la Portico (9.6% contre 6.3%).

Sur le plan hémodynamique, la Portico avait une meilleure surface valvulaire avec un gradient plus faible, ceci était en rapport avec un profil plus mauvais dans le groupe de prothèses montées sur ballon.

L’amélioration de la classe fonctionnelle NYHA était similaire dans les deux bras de l’étude.

Les fuites para valvulaires modérées ou plus étaient significativement plus fréquentes avec la PORTICO. Il n’existait pas de différence significative entre les deux groupes pour les fuites aortiques sévères.

Il est important de noter que pour la Portico, les résultats du critère primaire de sécurité étaient meilleurs pour les patients enrôlés dans la deuxième moitié de l’étude ce qui démontre l’intérêt d’une courbe d’apprentissage pour la Portico, les équipes étant déjà rodés pour les autres types de prothèses.

 

Concernant l’étude ancillaire pour le système de largage FlexNav qui a porté sur 100 patients, ce système apporte l’avantage d’un système de largage plus petit nécessitant un abord en 14 ou 15 French avec une meilleure maniabilité. L’utilisation de ce système a permis une réduction des complications vasculaires majeures qui sont passée à 7% avec par ailleurs des résultats très encouragent sur les deux critères de sécurité et d’efficacité.

 

SCOPE I : A Randomized Comparison of the ACURATE neo versus the SAPIEN 3 Transcatheter Heart Valve Systems in Patients with Symptomatic Severe Aortic Stenosis.

Jonas Lanz, on behalf of the SCOPE I investigators. Présentée au TCT 2019 et publiée en même temps sur le site du Lancet.

Etude multi centrique incluant 20 centres sur 4 pays. Il s’agit d’une étude de non infériorité randomisée comparant deux prothèses aortiques percutanées ayant pour objectif de comparer la sécurité et l’efficacité de l’ACURATE neo (bio prothèse auto expansible) à la SAPIEN 3 (bio prothèse montée sur ballon) chez les patients qui ont un TAVI par voie trans fémorale.

L’étude a porté sur 369 patients dans le groupe ACURATE neo (Boston scientific) et 367 patients dans le groupe Sapien 3 (Edwards Lifesciences)

 

Les critères d’inclusion étaient des critères classiques de patients présentant un rétrécissement aortique serré symptomatique avec un risque chirurgical élevé ou extrême.

Le critère de jugement primaire était un critère composite incluant : la mortalité de toute cause, tout AVC, les hémorragies menaçantes, les complications vasculaires majeures, les obstructions coronaires nécessitant une intervention, les insuffisances rénales aigues stade 2 ou 3, les réhospitalisations pour insuffisance cardiaque ou pour des symptômes liés à la valve, les dysfonctions de valves nécessitant une ré intervention, les dysfonctions de valve documentées par échocardiographie (gradient moyen ≥ 20 mmHg, surface utile ≤ 0.9-1.1 cm², indice de perméabilité < 0.35, une insuffisance aortique modérée ou plus).

Les caractéristiques cliniques et échocardiographiques de base étaient comparables entre les deux bras de l’étude.

L'étude n'a pas atteint son objectif primaire : la différence entre les deux bras est de 7.2 % en faveur de la Sapien 3 avec un intervalle de confiance qui croise largement la barre de non infériorité fixée à 7.7 %.

Il n’existait pas de différences significatives entre les deux bras de l’étude en ce qui concerne le taux d’implantation de pace maker (11.5% contre 10.3% ; P= 0.68)

Le taux de régurgitations para valvulaire modérées ou plus était significativement plus élevé dans le bras ACURATE neo alors que les paramètres hémodynamiques étaient meilleurs avec cette valve.

PARTNER 3 Low-Risk Computed Tomography Substudy: Subclinical Leaflet Thrombosis in Transcatheter and Surgical Bioprosthetic Valves

Raj Makkar, Présentée au TCT 2019.

 

Les thromboses infra cliniques des bioprothèses aortiques ont été observées aussi bien au niveau des bioprothèses implantées par voie percutanée que par voie chirurgicale mais leurs significations ne sont pas bien étudiées.

Cette sous étude de Partner 3 a été mandatée par la FDA pour évaluer les thromboses infra clinques chez les patients à faible risque qui ont bénéficié de l’implantation d’une bioprothèse aortique Sapien 3 (Edwards Lifesciences) ou d’une bioprothèse implantée par voie chirurgicale.

L’objectif primaire de l’étude était d’évaluer l’impact des thromboses infra cliniques et de la réduction de la mobilité valvulaire en terme :

- différence entre les bioprothèses implantées par voie percutanée et par voie chirurgicale dans une cohorte de patients randomisés.

- histoire naturelle des thromboses infra cliniques et de la réduction de la mobilité de la valve en l’absence d’anti coagulation

- l’impact des thromboses infra cliniques et de la réduction de la mobilité de la valve sur les paramètres hémodynamiques de la bioprothèse et sur le suivi clinique.

Protocole de l’étude : des scanners ont été réalisés à j30 et à un an chez les patients qui ont bénéficié d’une bioprothèse par voie percutanée ou chirurgicale. Le médecin qui assurait le suivi clinique n’était pas au courant des résultats du scanner.

L’extension du thrombus était classée en 4 grades :

Un scanner 4 D a été utilisé pour évaluer la mobilité de la valve qui était classée en : pas de restriction de mobilité, restriction partielle, valve immobile.

La charte de l’étude est présentée dans la figure suivante :

L’incidence de la thrombose partielle de bioprothèse est présentée dans le tableau suivant :

Une réduction de la mobilité valvulaire a noté chez 100% des patients qui ont une thrombose partielle de prothèse aussi bien à 30 j qu’à un an.

L’impact de la thrombose partielle (HALT) et de la réduction de la mobilité sur les gradients valvulaires est représenté dans le tableau suivant :

Il n’y avait pas de différences significatives entre les patients qui ont une thrombose partielle et ceux qui en sont indemnes en terme de décès, d’AVC ou d’AIT. La qualité de vie était similaire entre les deux groupes.

Pour conclure :

L’incidence des thromboses partielles infra clinique et des réductions de mobilité de la valve est de 10 % à 30 jours et augmente à 24 % à 1 an. Cette incidence est significativement plus élevée dans le groupe TAVI à 30 jours mais pas à un an.

Cette thrombose disparait spontanément (en l’absence de traitement anti coagulant) dans 50% des cas à un an mais une nouvelle thrombose apparait dans 20% des cas.

La thrombose partielle et la réduction de la mobilité valvulaire entraine une augmentation minime du gradient trans prothétique qui peuvent être considéré comme cliniquement insignifiant.

Sur le plan Clinique il n’y avait pas de décès ou d’IDM dans le groupe thrombose partielle. Le nombre de décès, d’AVC ou d’AIT était plus élevé dans le groupe thrombose partielle, toutefois le nombre d’évènement était faible pour permettre de tirer des conclusions.

PARTNER 2A: Five-Year Outcomes From a Randomized Trial of Transcatheter vs Surgical Aortic Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients With Severe Aortic Stenosis

Vinod H. Thourani. Présentée au TCT 2019.

L’étude Partner 2A (Leon MB, Smith CR, Mack MJ, et al; N Eng J Med 2016;374:1609-20) avait pour objectif de comparer les résultats du TAVI (valve Sapien XT de Edwards Lifesciences) au remplacement valvulaire chirurgical dans une population à risque chirurgical intermédiaire. Le critère de jugement primaire était un critère composite décès de toute cause et AVC invalidant à 2 ans, l’étude a montré que le TAVI donnait des résultats similaires au traitement chirurgical chez les patients à risque chirurgical intermédiaire.

Les objectifs de cette étude étaient de rapporter les résultats cliniques, échocardiographiques et sur la qualité de vie chez ces patients à 5 ans.

Concernant le critère primaire l’absence de différence entre les deux bras de l’étude constatée à 2 ans se maintient à 5 ans.

Concernant les critères secondaires, on note que le taux de ré hospitalisation et de deuxième intervention sur la valve aortique sont significativement plus élevés dans le bras TAVI alors que le taux de FA est significativement plus élevé dans le bras chirurgie. La Ré intervention était dans la majorité des cas un deuxième TAVI (Valve in Valve).

La surface valvulaire aortique effective était significativement plus élevé dans le bras chirurgical (1.5 cm² VS 1.37 cm² ; P= 0.001) alors que le gradient trans prothétique moyen était comparable dans les deux bras (10.8 mmHg dans le bras chirurgie Vs 11.4 mmHg dans le bras TAVI ; p = 0.23).

Le taux de fuite aortique modérée ou plus était significativement plus élevé dans le bras TAVI :

La présence d’une fuite aortique modérée ou plus était associée à une mortalité significativement plus élevée.

Les résultats de l’étude PARTNER 2 (Valve Sapien XT chez les patients à risque chirurgical intermédiaire versus chirurgie) montrent que les deux techniques sont équivalente sur le critère primaire dure (mortalité toutes causes et AVC invalidant).

Les réhospitalisations pour dysfonction valvulaire et les ré interventions à 2 ans sont plus fréquentes dans le groupe TAVI. Les ré interventions étaient mieux tolérées dans le groupe TAVI.

Les fuites para prothétiques minimes, modérées et sévères étaient significativement plus fréquentes dans le groupe TAVI. Les fuites modérées et sévères étaient associées à une mortalité significativement plus élevée.