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Angioplastie coronaire quoi de neuf ? ( Dr Aymen NOOMEN)


EXECEL: Five-year outcomes From a Randomized trial of PCI vs CABG in Patients with Left Main Coronary Artery Disease

Description :

  • Période : Septembre 2010→Mars 2014.
  • Étude prospective multicentrique randomisée.
  • 1905 patients avec une atteinte du tronc commun (TC) avec un SYNTAX score 32 ont été recruté dans 126 centres de 27 pays.
  • Ils ont été randomisés, selon stratification basée sur la présence ou non du diabète, le SYNTAX score et le centre de l’étude, en 2 bras angioplastie (ATC) par un cobalt chrome everolimus stent (948 patients) ou pontage aorto-coronaire (PAC) (957 patients).
  • Le critère du jugement primaire composite était décès, accident vasculaire cérébral ou infarctus du myocarde

Principaux résultats :

  • Le taux de rétention à 5 ans des patients était dans les groupes ATC et PAC respectivement 93,2% et 90,1%.
  • La survenue du critère du jugement primaire était de similaire dans les groupes ATC et PAC 22% vs 19,2% (une différence de 2,8 %, 95% intervalle de confiance (IC), 0,9 à 6,5 ; P=0,13).
  • La courbe de la répartition des Hazard ratio (ATC vs PAC) obéissait à une fonction affine par morceaux avec 3 intervalles :
    • Entre 0 et 30 jours (HR 0,61 ;95% IC 0,42 à 0,88).
    • Entre 1 et 12 mois (HR 1,07 ;95% IC 0,68 à 1,7).
    • Entre 1 et 5 ans (HR  1,61 ;95% IC 1,23 à 2,17).
  • L’analyse par étapes de l’aire sous la courbe de Kaplan Meier montrait que le bénéfice de l’ATC diminuait progressivement au cours du temps par l’augmentation du risque post procédural.
  • Le taux de survie sans événements à 5 ans était de 5,2 jours (95% IC ; -46,3 à 56,5 jours) plus long en cas d’ATC qu’après un PAC

Commentaires :

  • L’ATC peut être considéré comme une modalité de revascularisation acceptable chez les patients avec une atteinte du tronc commun.
  • Cette option doit être discutée au cours d’un staff multidisciplinaire Heart Team prenant en considération les facteurs de risque individuels du patient et ces préférences.

Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction: Timing substudy

Description :

  • Période : Février 2012→Mars 2017.
  •  
  • Étude prospective multicentrique randomisée.
  • 4041 patients ont été recruté de 26 centres de 140 centres dans 31 pays.
  • Les patients ont été randomisé en 2 bras : groupe 1 revascularisation complète (2016) vs groupe 2 revascularisation de la lésion coupable uniquement (2025).
  • Pour les patients de groupe 1, une étude de sous-groupe a été effectuée selon l’intervalle du temps entre la randomisation et la revascularisation des lésions non coupables (RLNC) : le délai de RLNC était de 1 jour (écart interquartile de 1 à 3j) chez 1285 patients et de 23j (écart interquartile entre 12,5 et 33,5j).

Principaux résultats :

Analyse de sous-groupes :

  • Le délai de RLNC n’a pas d’influence sur la survenue du critère du jugement primaire composite (décès, infarctus du myocarde).
  • Le bénéfice de la revascularisation complète a été observé de la même manière entre le sous-groupe revascularisation au cours de l’hospitalisation index et celui revascularisation à la sortie (P=0,62 et P=0,27).
  • Le Hazard ratio pour la survenue du critère du jugement primaire lors d’une revascularisation complète versus revascularisation de la lésion coupable était de 0,77 (95% intervalle de confiance 0,59 à 1] ; p=0,047) pour le groupe revascularisation intra-hospitalière et de 0,69 (95% intervalle de confiance 0,49 à 0,97] ; p=0,032) pour le groupe revascularisation après sortie.
  • Le bénéfice de revascularisation complète sur la survenue d’évènements majeurs venait à apparaître essentiellement à long terme (>45 jours).
  • Il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les 2 sous-groupes par rapport au groupe
  • traitement de la lésion coupable uniquement en termes de sécurité des patients (saignement majeurs, AVC, thrombose du stent).
  • Dans le groupe revascularisation complète, 30 patients ont développé une néphropathie induite au produit de contraste. Cet évènement a été attribué au traitement de la lésion non coupable chez 7 patients chez qui la revascularisation a été faite au cours de l’hospitalisation. 

Commentaires :

  • Le délai de la revascularisation complète a été laissé à la discrétion de l’opérateur selon les caractéristiques cliniques des patients et agiographiques des lésions.
  • Les lésions traitées ont une anatomie non complexe avec un SYNTAX score à 16, un SYNTAX score après revascularisation de la lésion coupable à 7 et un SYNTAX score après revascularisation complète à 0 dans 90% des cas.  Ces résultats ne peuvent pas être extrapolé au patient avec une anatomie complexes comme démontrer au cours de l’étude EXPLORE s’intéressant aux patients ayant un STEMI avec une occlusion chronique où il n’avait pas un intérêt à une revascularisation complète. Par contre, il y a un sur risque de décès à 4 ans (Elias J, et al., Heart. 2018 Sep ;104(17) :1432-1438).

Résultats à 3 ans d’EURO CTO : Évaluer l’Utilisation de Revascularisation vs traitement médical Optimal dans le traitement des Chronic Total Occlusions.

Description :

 

  • Période : Mars 2012→Mai 2015.
  • Étude prospective ouverte multicentrique randomisée.
  • 407 patients symptomatiques d’angor stable avec CTO ont été recruté de 26 centres (Population cible 1200 patients).
  • 396 patients ont été randomisé en 2 bras angioplastie transluminal (ATC) versus traitement médical optimal (TMO).

Principaux résultats :

 

  • Le taux du succès procédural était de 86,3%.
  • L’approche radiale a été opté chez un tiers des patients.
  • À 3 ans :
  • Une élévation de taux de cross over de groupe TMO au groupe ATC devenant 17,3% (23 patients) à cause de persistance de l’angor.
  • Le critère du jugement primaire composite (décès cardiovasculaire, infarctus non fatal) était similaire entre les deux groupes ATC versus TMO (5% vs 3,2% ; P= 0,32) ainsi que les taux de décès cardiovasculaires (2,7 % vs 1,5% ; P=0,42) et d’infarctus non fatal (2,3% vs 1,5% ; P=0,56).
  • Le taux d’événement cardiovasculaire majeurs (MACE) était plus faible.
  • Cela était essentiellement dû à moins de recours à la revascularisation de la lésion cible guidée par une ischémie (7,3% vs 18,2% ; P= 0,0035).
  • Les taux d’AVC et de thrombose de stents étaient similaires et faibles.
  • Le taux de décès non cardiovasculaire était de plus élevé dans le bras ATC 2,7% dont 1,9% à cause d’un cancer malgré que le taux de radiation n’ait pas excédé 5 Gy (La médiane de radiation pour ces malades était de 3 Gy).

Commentaires :

C’est la première étude ayant démontré le bénéfice de l’ATC vs TMO pour les patients symptomatiques avec CTO.

Certes le taux de mortalité était plus faible par rapport aux registres (taux de mortalité entre 4 et 8% selon le taux du succès procédural).

Des procédures pratiquées par des opérateurs expérimentés.

 Néanmoins, les patients très symptomatiques CCS III-IV ont été exclu de l’étude et les CTO sélectionnées avait un J-CTO score < à 2 dans les deux bras ATC vs TMO (1,82±0,9 vs 1,67±1,07).

FORZA: FFR or OCT to guide RrevasculariZAtion of intermediate coronary artery stenosis.

Description :

 

  • Étude prospective mono -centrique randomisée 1 :1.
  • 350 patients ont été recruté.
  • Ils ont été randomisés en 2 bras :
  • Un premier groupe ayant bénéficié de FFR (176) ; les patients ont été revascularisé en cas de FFR 0,80 avec une optimisation de l’angioplastie par FFR (FFR post procédural 0,90).
  • Un deuxième groupe ayant bénéficié d’OCT (174) ; les patients ont été revascularisé en cas de surface de sténose 75 % ou entre 50 et 75% avec une surface luminale minimale <2,5 mm2 ou une rupture de plaque avec optimisation de l’angioplastie par OCT pour réduire les taux de sous expansion, malposition et de dissection (edge effect).
  • Le critère du jugement primaire composite incluait le taux d’évènements cardiovasculaires majeurs (MACE) et un angor avec une fréquence à l’échelle de questionnaire de SEATLE <90 à 13 mois.
  • Les critères du jugement secondaires étaient le coût par patient, le nombre de patients gérés médicalement, MACE et l’échec de la lésion cible.

​​​​​​​Principaux résultats :

  • Le critère du jugement primaire apparaissait plus fréquemment dans le groupe FFR (14,8% vs 8% ; P= 0,048).
  • Néanmoins, aucun des composants seul n’a mis en désavantage FFR.
  • Le choix de FFR a été associé à un taux plus élevé de patients géré médicalement (62,5% vs 44,8% ; P<0,001) et un faible coût (<1200 USD ; P<0,001).

​​​​​​​Commentaires :

  • Les données de la littérature récente soutiennent FFR quant à la décision de revascularisation et l’imagerie endocoronaire quant à l’optimisation de l’angioplastie.
  • Cette étude est la première à tester OCT vs FFR pour l’évaluation des lésions intermédiaires réconfortant l’utilisation de l’OCT.
  • Malgré qu’elle entrainât un nombre plus élevé d’ATC, elle était associée à un taux plus faible de survenue de MACE et de symptômes.
  • Ces résultats nécessiteront une confirmation par des études randomisées multicentriques plus importantes.

​​​​​​​IVUS-XPL: Five-year outcomes From a Randomized trial of IVUS vs angiography guided PCI of long coronary lesions

Description :

  • Période : Octobre 2010→Juillet 2014.
  • Étude prospective multicentrique randomisée.
  • 1400 patients avec des lésions longues nécessitant l’implantation d’un stent dont la longueur 28 mm ont été recruté dans 20 centres de Corée du sud.
  • Ils ont été randomisés en deux groupes : Angioplastie (ATC) guidée par IVUS (700) ou guidée par seulement angiographie (700).
  • Le critère du jugement primaire composite incluait événements cardiovasculaires majeurs, décès d’origine cardiaque et infarctus liée à la lésion cibles.

​​​​​​​Principaux résultats :

 

  • Le taux de rétention à 5 ans des patients était de 84,5% (1183 patients).
  • La survenue du critère du jugement primaire était plus faible dans le groupe ATC guidée par IVUS avec une différence statistiquement significative (5,6% vs 10,7% ; Hazard ratio (HR) de 0,5 ; 95% d’intervalle de confiance (IC) ; 0,33 à 0,89 ; P= 0,001).
  • Cette différence était essentiellement due à un taux faible de revascularisation de la lésion cible ( 4,8% vs 8,4% ; HR 0,54 ; 95% IC ; 0,33 à 0,89 ; P= 0,007).

​​​​​​​Commentaires :

  • Le bénéfice de l’IVUS dans l’angioplastie des lésions longues a été maintenu à 5 ans.
  • Imagerie endocoronaire devient un must pour assurer des bons résultats surtout pour les lésions complexes B2 ou C.