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Traitement anti-thrombotique : Quoi de neuf ? (Dr Amine BAHLOUL)


La sécurité de la réduction de la posologie de la bithérapie antiplaquettaire (DAPT) était à l'honneur lors du congrès du TCT.

TWILIGHT était la star des derniers essais cliniques. Cet essai randomisé supprime l'aspirine à partir de 3 mois après l'implantation d'un stent actif (DES) chez des patients à haut risque, laissant le ticagrélor seul après ce point.


Le risque élevé a été défini par des critères anatomiques (tels que maladie multivasculaire ou du tronc commun gauche, lésions calcifiées ou thrombotiques, lésions nécessitant une longueur totale de stent supérieure à 30 mm, ou des lésions par bifurcation avec Medina X,1,1 nécessitant au moins deux endoprothèses) associé à au moins un critère clinique: âge ≥ 65 ans, femme, syndrome coronarien aigu à la troponine positive, maladie vasculaire préexistante, diabète ou maladie rénale chronique.

Cette étude à double aveugle a comparé le  ticagrélor seul au ticagrélor plus aspirine en ce qui concerne le risque d’événement hémorragique significatif ou d’un événement ischémique chez les patients ayant subi une angioplastie avec risque hémorragique élevé .

Le critère d'évaluation principal était le saignement de type BARC  2, 3 ou 5  et le critère d’évaluation secondaire était  le décès toutes causes confondues, infarctus du myocarde non mortel ou accident vasculaire cérébral non mortel.

 Un nombre total de 9006 patients a été inclus et 7119 ont été randomisés après  3 mois. L’incidence du critère de jugement  principal à 12 mois était de 4,0% chez les patients randomisés recevant ticagrélor et un placebo et de 7,1% pour les patients assignés pour recevoir du ticagrélor et l’aspirine (p <0,001).

L'incidence de décès toutes causes confondues, infarctus du myocarde non mortel ou AVC non mortel était de 3,9% dans les deux groupes (P <0,001 pour la non infériorité)
Au terme de ces résultats , l’étude a conclu qu’après une DAPT  de  3 mois chez des patients à haut risque , la monothérapie par ticagrélor était associée à une incidence de saignements moins importante que celle associée à la bithérapie aspirine plus  ticagrelor sans risque plus élevé de décès, d’infarctus du myocarde ou d’AVC.

Ensuite, l’essai Onyx ONE a étudié les résultats d’une bithérapie courte de 1 mois  avec le stent de 3ème génération à polymère durable(ZES) , comparés avec le stent BioFreedom sans polymère(DCS).

Dans ce premier essai randomisé comparant un DES à polymère durable (ZES)à un DES sans polymère (DCS) chez des patients présentant un risque hémorragique élevé ayant reçu un traitement par un double antiplaquettaire pendant un mois, le traitement avec le DES à polymère durable  était aussi sûr et efficace que le traitement avec le DES sans polymère.

Cet essai prospectif multicentrique, à simple aveugle et randomisé a inclus 2 000 patients répartis sur 84 sites dans le monde. Les caractéristiques initiales et de la lésion étaient similaires parmi les groupes. L'âge moyen était de 74 ans, un tiers étaient des femmes, 38% étaient diabétiques et environ la moitié avaient un SCA. La localisation de la lésion principale était l'artère descendante antérieure gauche, près de 80% des lésions étaient de classe B2 / C et la longueur totale du stent par patient était de 37 mm.

Le critère principal de jugement a inclus la mortalité cardiaque, d'infarctus du myocarde ou de thrombose de stent à 1 an, montrant une non-infériorité du ZES comparée au DCS. Le critère principal de jugement est apparu chez 17,1% des patients assignés à une ZES contre 16,9% de DCS assignés (P pour non infériorité = 0,011)

Parmi les autres essais cliniques de dernière génération abordant de manière similaire le DAPT, l’essai  MODEL-U-SES et  l’essai EVOLVE Short DAPT, tous deux dotés d'un DAPT à 3 mois avec des stents en polymère bioabsorbable.

 

 

L’essai MODEL U-SES est un registre prospectif multicentrique, à un seul bras, établi dans 65 sites au Japon et dont l'objectif principal est d'évaluer l'innocuité du DAPT à 3 mois et celui d'évaluation de la monothérapie par un inhibiteur des récepteurs P2Y12 par rapport à l'aspirine.


Au total, 1695 patients ont été inscrits. Après 3 mois, l'aspirine a été poursuivie chez 846 patients et les inhibiteurs de P2Y12 chez 674 patients.

Le critère d'évaluation principal, composé de décès toutes causes confondues, d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral, de thrombose de stent et de saignements (consortium de recherche sur le saignement [BARC] de type 3 ou 5)  a été comparé aux résultats. de l’essai CENTURY II (n = 542).

Ce critère d'évaluation principal a montré la non-infériorité du DAPT à court terme (taux d'événements à 3 mois de 4,3% contre un taux d'événements à 5 mois de 5,7%).


Cette étude conclu aussi que la monothérapie par inhibiteur P2Y12 était presque équivalente à la monothérapie à l’aspirine après 3 mois en termes d’hémorragies et d’événements thrombotiques.

Ces résultats étaient comparables à ceux trouvés dans l’étude EVOLVE Short DAPT qui a montré un faible taux d'événements ischémiques chez les patients traités avec le stent SYNERGY ™ Bioabsorbable Polymer (BP ) et présentant un risque hémorragique élevé et qui arrêtent ensuite le DAPT à trois mois

Le nombre total des patients inclus était 2 009 patients implantés avec le stent Synergy BP.

Les co-critères principaux de l’étude évaluaient le taux de décès ou d’infarctus du myocarde et le taux de thrombose de stent entre trois et 15 mois.

Le taux de décès ou d'infarctus du myocarde entre trois et 15 mois n'était pas inférieur au  groupe DAPT à trois mois, (5,6 % pour le groupe DAPT 12 mois contre 5,7% pour le groupe DAPT 3 mois , la valeur p pour la non-infériorité était de 0,002).

Enfin l’étude prospective AUGUSTUS a comparé l'apixaban aux antagonistes de la vitamine K (AVK) et  l'aspirine au placebo chez des patients atteints de FA souffrant d'un SCA ou subissant une angioplastie et recevant un inhibiteur de P2Y12.

 Sur les 4614 patients inscrits, 1 097 (23,9%) avaient subi un traitement médical du SCA, 1714 (37,3%) avaient un SCA traité avec une angioplastie et 1784 (38,8%) avaient une une angioplastie élective.

 Comparé aux AVK, l’Apixaban a réduit les évênements hémorragiques et avait un effet similaire sur le décés et les événements ischémiques chez les patients atteints d’un SCA traité médicalement ou avec une angioplastie ou bénéficiant d’une angioplastie élective .

Comparativement au placebo, l’aspirine présentait un taux de saignement plus élevé que le placebo chez les patients des 3 groupes .


Cette étude conclu qu’ un schéma thérapeutique antithrombotique composé d'apixaban et d'un inhibiteur P2Y12 sans aspirine offre une sécurité supérieure et une efficacité similaire que les schémas thérapeutiques comprenant des AVK, l'aspirine ou les deux chez les patients atteints de FA atteints d'un SCA, qu'ils soient traités médicalement ou avec une angioplastie , ou ceux qui subissent une angioplastie élective