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Mitra_FR et COAP, des résultats contradictoires de part et d’autre de l’Atlantique, pourquoi ?


Le rôle de la réparation percutanée de la valve mitrale dans l'amélioration des résultats cliniques chez les patients insuffisants cardiaques chroniques avec fraction d'éjection du ventriculaire gauche réduite et une insuffisance mitrale (IM) secondaire sévère, reste encore incertain. MITRA-FR a été le premier essai contrôlé, randomisé, multicentrique, ouvert et prospectif, à étudier son intérêt clinique et pronostique. Ceci était en examinant 307 patients porteurs d’une (IM) secondaire et en les randomisant selon le choix du traitement médical, avec ou sans réparation par unMitraClip. Une autre étude Américaine, l’étude COAPT, portait sur un groupe similaire de patients utilisant le même dispositif mais avec des critères cliniques et échographiques d’inclusion plus rigoureux.

 

L’étude MITRA-FR a confirmé que la réparation percutanée de la valve mitrale était efficace et sécurisée, mais reste sans aucun avantage apparent sur le pronostic. En fait, parmi les patients souffrant d’une (IM) secondaire sévère, le taux de décès ou d'hospitalisation non planifiée pour insuffisance cardiaque à un an ne différait pas significativement entre les patients ayant subi une réparation percutanée de la valve mitrale en association avec un traitement médical et ceux recevant un traitement médical seul. Il n'y avait donc absolument aucune différence dans le taux du décès toutes causes confondues ou de l'hospitalisation imprévue pour insuffisance cardiaque entre les groupes MitraClip et ceux pour le traitement médical seul (odds ratio [OR], 1,16; P = 0,53). Contrairement à l’essai COAPT, qui a montré des résultats positifs, avec une réduction spectaculaire du nombre de patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque mais également des avantages majeurs sur la mortalité (Hazard ratio : 0.53 ; 95% intervalle de confiance (CI), de 0.40 à 0.70 ; P<0.001 pour l’hospitalisation ainsi qu’un Hazard ratio : 0.62 ; 95% CI, de 0.46 à 0.82 ; P<0.001 pour la mortalité.

En fait, les patients de MITRA-FR étaient des patients avec une atteinte ventriculaire gauche plus sévère mais une (IM) plus modérée (FEVG comprise entre 15% et 40% associée à des symptômes d’insuffisance cardiaque chronique, IM d’origine secondaire sévère avec un volume régurgitant supérieur à 30 ml ou un orifice de régurgitation dépassant 20mm2). Inversement, la population COAPT était des patients présentant une dilatation ventriculaire gauche moins grave mais une (IM) plus sévère (FEVG entre 20% et 50%, IM d’origine secondaire modérée à sévère).

En outre, dans le MITRA-FR, l’optimisation du traitement médical a été obtenue après inclusion, randomisation des patients et la réparation par un mitraclip. Contrairement à COAPT, ou les patients ne pouvaient pas être inscrits avant d’avoir être mis sous traitement médical maximal, recommandé et toléré par le patient.

Après les résultats publiés il y a 1 an de MITRA-FR et COAPT, de nombreuses publications ou éditoriaux ont essayé d’expliquer les résultats en apparente contradiction d’où l’intérêt d’un suivi plus long à 2 ans des patients de MITRA-FR.

 

En conclusion, le message principal de Mitra-FR reste neutre et l’explication des différents résultats de MITRA-FR et COAPT réside vraisemblablement dans la sélection des patients expliquée ci-dessus. Donc des analyses complémentaires seront nécessaires pour mieux interpréter ces données. Mais il est nécessaire maintenant d'utiliser les résultats de ces études pour orienter les pratiques futures car COAPT et MITRA-FR, pourtant leur contradiction apparente, fournissent des preuves complémentaires permettant de savoir quels patients insuffisants cardiaques et porteurs d’IM secondaires bénéficieront vraisemblablement du MitraClip.

Les patients de MITRA-FR seront suivis jusqu’à 5 ans et une méta-analyse de l’ensemble des données de COAPT et MITRA-FR est envisagée.