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PARAGON-HF : L’association sacubitril/valsartan dans l’insuffisance cardiaque à FE préservée : Rester sur une note positive après le résultat des études PARADIGM et PIONNER


Etat des lieux :

1) Rappelez-vous, dans l’étude PARADIGM-HF présentée au congrès de l’European Society of Cardiology en 2014, l’association valsartan-néprilysine menée chez 8400 insuffisants cardiaques (NYHA II-IV) s’était montrée capable de réduire de 20% le risque de mortalité cardiovasculaire et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque par rapport à l’énalapril. La baisse de la mortalité CV était également de 20%, et la baisse de mortalité générale, de 16%. Ces bénéfices étaient par ailleurs observés dans tous les sous-groupes étudiés, notamment ceux comportant les cardiopathies ischémiques et non ischémiques.

2) L’engouement qu’avaient suscité les résultats de cette étude a fait naitre l’étude PIONNER : Les données présentées au congrès de l’AHA 2018 et publiées simultanément dans le New England Journal of Medicine montrent que chez les 881 patients hospitalisés pour décompensation cardiaque aigue, le traitement par l’association sacubitril/valsartan donné en première intention agit plus efficacement et  plus rapidement que le traitement par énalapril sur le taux de NT-proBNP, marqueur de la sévérité de l’IC. La différence a été observée dès la première semaine, avec un effet supérieur de 24% avec l’Entresto par rapport à l'énalapril.

Par ailleurs, après 8 semaines de traitement, les auteurs ont démontrés que l’association a  permis de diminuer significativement de 46% le risque composite de décès, de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque, de besoin d'un dispositif d'assistance ventriculaire ou d'inscription pour transplantation cardiaque, par rapport à l'énalapril.

3) En est-il de même, chez les patients ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée ? C’est ce qu’ont voulu savoir les investigateurs de l’étude PARAGON.

PARAGON-HF a inclus 4822 patients en IC à FEVG préservée > 45% randomisés pour recevoir sacubitril/valsartan ou valsartan durant en moyenne 34 mois avec un critère primaire de jugement associant hospitalisations pour IC et décès cardiovasculaires.

La réduction sous association est de 13% (RR= 0.87, 95% CI = 0.75–1.01; p = 0.059), frôlant la significativité sans l’atteindre, essentiellement due à la réduction des hospitalisations sans effet sur la mortalité avec une discrète mais significative amélioration de la classe fonctionnelle et une moindre détérioration de la fonction rénale.

Enfin des résultats significatifs sont obtenus en cas de FEVG < 57% (RR=0.78; 95% CI 0.64–0.95) et chez la femme (RR 0.73; 95% CI 0.59–0.90).

Ces résultats plutôt encourageant, devraient se confirmer avec le suivi à long terme, nous faisons oublier au passage le cuisant échec de la spironolactone dans l’étude TOPCAT.